焦点解读

　　医保基金怎么筹集

　　城乡居民医保“大一统”，市人力资源和社会保障局将建立统一的基金。基金来源主要有两大块：参保人个人缴费、财政补助资金。

　　个人缴费部分为：按每人每年40元的标准缴费参保，保年度为每年1月1日至12月31日。

　　财政补贴部分为：2011年，各级财政对蓬江区、江海区、新会区和鹤山市的参保人按每人每年200元的标准，对台山市、开平市和恩平市的参保人按每人每年150元的标准给予补助。

　　报销标准如何确定

　　为防止“骗保”，《办法》根据医院定级，设定了不同的补助门槛。

　　在基层卫生服务定点医疗机构(含所辖镇(街道)公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同)就医，花费200元以上的，超出部分补贴70%；

　　在一级(含未定级，下同)定点医疗机构就医，花费400元以上的，超出部分补助65%；

　　在二级定点医疗机构就医，花费600元以上的，超出部分补助55%；

　　在三级定点医疗机构就医，花费700元以上的，超出部分补助40%；

　　在非定点医疗机构就医，超出900元以上的，按照35%补助。

　　基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。

　　特定门诊获高补贴

　　特定门诊包括12种：高血压病(II期以上)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能不全(尿毒症期)、糖尿病、恶性肿瘤(放疗、化疗)、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)、类风湿关节炎。

　　补贴方面：基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全(尿毒症期)、恶性肿瘤(放疗、化疗)，年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。

　　另外，农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

　　三类人群免缴费用

　　新规对困难居民给出了特别照顾。凡属农村五保供养对象、低保对象低、收入家庭(指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭)中60周岁以上的老年人；重度残疾人；转复退军人等优抚对象这三类人群的，其城乡医保个人缴费部分由政府补贴，个人免缴费。

　　另外，每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须一次性足额缴纳全年城乡医保费。

　　12类情况不予报销

　　●个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤(精神病除外)；

　　●吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违 法 违 规 行为 导致伤病的；

　　●交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的，但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

　　●实施美容或者对先天性残疾进行功能性矫正治疗；

　　● 预防保健、疗养费用；

　　●在国外或港、澳、台地区就医的；

　　●应享受工伤保险待遇规定的；

　　●国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；

　　●滥用医疗资源所发生的；

　　●各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

　　●不符合计划生育政策规定的医疗费用；

　　●符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠以外所发生的医疗费用。