２

　　“门诊小病”

　　超支费用也可记账

　　市民刘女士患慢性病需要长期看病，让她感到困扰的是：她社保卡里的医保个人账户不足支付，她已经自费约１万元看门诊。由于之前我市实行大病门诊统筹，一些类似刘女士的慢性病患者尽管长期医药费较高，但不属于“大病”，个人账户不足支付后只能自费。困扰刘女士的这一问题得到了解决，我市医疗保险政策此次推出的第二项调整是将综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种，即医保个人账户不足支付后，“门诊小病”超支费用在“门槛”以上的部分也可按比例记账。

　　黄险峰说，原来我市规定参保人患经过认定的“门诊大病”，如果个人账户不足支付，一定“门槛”以上的超支部分，可由统筹基金按一定比例支付。现在将综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种，个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的５％的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付７０％，参保人年满７０周岁以上的支付８０％。

　　比如一名参保人看普通门诊基本医疗费超支１万元，以前这１万元全部要自费。新政策实施后，以２００９年度我市在岗职工年平均工资４６７２８元为例，“门槛”则是：４６７２８元×５％＝２３３６元，该参保人可记账的额度为：（１００００元－２３３６元）×７０％＝５３６５元，自费的额度仅为４６３５元。

　　市社保局医保处处长沈华亮说：“第一要提醒参保人注意的是：即使个人账户没有积累额可支付了，看病的时候仍需要刷社保卡，因为刷卡系统将自动记录和计算参保人自费的金额，达到记账‘门槛’后，将自动进行记账，从医保基金支付，而不需要参保人先垫付医药费，再凭单据到社保部门报销；第二要注意的是：参保人享受这一待遇的同时，不可以再享受在定点社康中心医疗费用打七折的待遇，不能‘折上折’；第三是第一类大病不再进行大病认定，包括高血压、糖尿病等１７种。但三种第二类大病，即慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析，器官移植术后（抗排异反应治疗），恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗，仍旧需要进行大病认定。”

　　３

　　基本医保基金

　　年度支付上限提高到２８万元

　　提高基本医疗保险基金的年度支付限额是我市医疗保险政策此次推出的第三项调整。原来基本医疗保险基金的年度支付限额最高的是本市上年度在岗职工年平均工资的４倍。按照新规定，每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的、满６年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的１倍、２倍、３倍、４倍、５倍、６倍。以２００９年度我市在岗职工年平均工资４６７２８元计算，基本医保基金年度支付上限由１８万余元（即４６７２８元×４）提高到２８万余元（即４６７２８元×６）。

　　４

　　社区就医

　　“打七折”优惠范围扩大

　　此次推出的第四项调整是扩大综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围。黄险峰说：“原来综合医疗保险参保人在社康中心看门诊，目录内的药品费用可以打七折，即由统筹基金支付３０％。为进一步引导和鼓励患者到基层医院就医，降低参保人在社康中心的门诊医疗费用，此次调整扩大了综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围，所有门诊基本医疗费用包含药品费、诊疗费等均可打七折。”简单地说，就是以前仅药费打七折，现在实现药费和诊疗费“全单打七折”。但是口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用不纳入打折范围。

　　５

　　农民工医保

　　门诊费一年记账超过８００元需自费

　　“农民工医疗保险的门诊费用以前没有设置限额。一方面农民工医保自２００５年运行以来，一直维持１２元的缴费标准，门诊统筹基金运营已相当紧张。一方面目前住院医疗保险和农民工医疗保险都建立了社区门诊统筹，而住院医疗保险的缴费要远高于农民工医疗保险，且住院医疗保险的门诊已设立了８００元的限额。”黄险峰说，“从这两方面考虑，我们此次推出的第五项调整是把农民工医疗保险的门诊费用（含急诊）也设了８００元限额。即农民工医保参保人一个医疗保险年度内看门诊，记账累计超过８００元后，需要自费。”但农民工医保参保人看慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗），恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗这三种“特病”的，不受到８００元限额的限制。