“我们用了5年的时间解决评价的问题，从2008年开始，北京的所有医院都能够参照数据进行评价，又用了3年时间建立按病种分组付费的激励机制，接下来就是组织模式，这个是最难的。”胡牧说。

　　在他看来，支付制度是公立医院改革的引擎，组织模式会随之而改变。医院科室的划分越来越细，可以说与按项目付费的方式不无关系。“能赚钱的都要求独立出来，别人都得靠他们吃饭，CT、核磁、放射、B超不断细分出来，实际上都是影像学的东西，在国外都是不分的。而我们的医院谁能赚钱就独立出来，都是由资本所引导。”胡牧说，组织模式也是因为支付方式而形成。在实行定额之后，应该是一点一点合并、消减的过程，一切都会动起来。

　　承认现存利益格局

　　今年4月8日，发改委、卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革；5月31日，人社部在此基础上提出《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在内的40个城市被列入首批医保付费方式改革的试点地区。支付制度必定会成为“十二五”期间医药卫生体制改革的重点内容。在社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来，这是其他方面的改革难以推进情况下的路径选择，颇有“曲线救国”的意味。

　　2009年新医改伊始，设定了3年路线图：实现全民医保、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点。在新医改即将收官之际，反观其进行的力度，硬件和外围都已基本建立，这向来是最容易实现的部分。而当改革开始涉及人事、政事，则势必面临盘根错节的权、利之争。公立医院改革作为新医改的重头戏，自2010年2月启动试点后，便是在这种复杂的局面中徘徊。

　　“新医改3年，只是让大家知道哪条路走不通，公立医院和县级医院改革基本上没有动。”朱恒鹏说。目前正在着手试点的公立医院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不确定性；直接推行“医药分开”阻力很大，新医改方案事实上搁置了“医药分开”改革。“医药分开”的前提是消除“以药养医”制度，替代性的办法只能是两种：一种是“以医养医”，然而提高医疗服务的价格，无论政府、部分学者还是老百姓都不支持，担心药品价格没有降下来，而医疗服务价格又涨上去，造成更重的负担；另一种是“财政养医”，但是各级政府付不起，也会产生回到“大锅饭”的风险。

　　“医疗服务价格不敢涨，‘财政养医’行不通，‘医药分开’就很难做到。这么纠缠下去就没法走了，医保付费机制就可以避开这个矛盾，不再纠缠于医疗服务价格应不应该涨、药价能不能降。”朱恒鹏说，在只能承认现存利益格局的条件下，医保支付方式会产生较小的利益调整和冲突，使得符合患者利益的做法也符合医疗机构及医生的利益，医疗机构及医生在追求自身利益的同时也最大化地实现了患者利益，从而带动其他方面的改革、盘活全局。从这个意义上来说，重建医疗机构及医生的激励机制是新医改成功的关键。