按病种分组支付的实质是将复杂的看病过程用定额的方式标准化，使医生的随意性和自主性行为降至最低。而标准如何确立，则显得尤为重要。一方面是固定的部分，即取往年各家医院同一病种分组相关费用的平均值，另一方面是较为灵活的部分，由医保机构和医疗机构通过谈判来完成。

　　“定额付费其实就是增加看病费用的可监控性和可预测性，哪家医院控制成本较好，得到的好处自然就多。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。举例来说，如果北京市治疗阑尾炎的平均费用是4000元，医保机构据此定额，超出4000元的部分，医院只能自行为患者埋单。这对看病费用高昂的医院来说，是个不小的压力。

　　让公立医院动起来

　　支付方式的改革确立了新的激励机制，无论对医院、医务人员还是相关企业来说，都意味着挣钱方式的改变，适应过程无疑将是痛苦的。2003年从澳大利亚学习卫生事业管理归国之后，胡牧就一直面临同事和同行的抱怨，觉得他胳膊肘往外拐，帮着政府治医院。利益将因此而受损的企业，也不甘财路被断。“我们在研究DRGs的同时，企业也在研究，他们常常会把医院的院长拉到国外去培训，哪儿说DRGs不好，就拉到哪儿，让医院的院长们觉得用DRGs风险很大，医疗质量肯定会下降。”胡牧说，定额付费之后，企业生产的药品和材料就用不了那么多了，博弈的过程在所难免。

　　而起初，他完全没有料想到推翻既有的支付方式会牵一发而动全身。2003年开始研究的时候，他觉得要在国内推广非常容易，无非是把美国、澳大利亚、德国等国家的支付管理方式照搬过来。但实际操作起来，才发现并没有那么容易，细节往往决定了成败。

　　“光是一个签名的问题，就折射出从上到下的官本位。一份病历科主任、主任医师、副主任医师、主治医师都在上面签名，但是到底谁为这份病历负责却并不明确。手术可能还好一点，有术者，但是以我们的经验来讲，术者不重要，谁对这个病负责才重要。过去，主治医师、住院医师、实习医生三级签名，主治医师就是负责者，但现在主治医师变成了一个职称。所有的签字都是跟职务挂钩而不是跟功能挂钩。”胡牧说，这是在国内推广按病种分组付费的体制性症结。支付方式的变更即管理模式的改革，数目字管理需要水平化的组织模式，而非垂直化的结构。在中国的医院，职称和职务划分出的等级却造成了僵化和权责不分，医生的主动性便很难得到发挥。

　　胡牧本人即是这种组织模式的“牺牲品”。1994年，他从北医三院的一名大夫变成了当时还叫做公费医疗办公室的行政人员。此前，他已经在耳鼻喉科干了16年。他的老师很不理解，40岁不到，正是向上攀升的黄金时段。“那时候，我干任何事情总是有自己的想法，但常常被压制，当时并不清楚是什么原因，现在看来，就是这种组织模式造成的。”胡牧说，如果垂直化的管理不能得到改变，很难培养出好医生。