广州一、二、三级定点医院病人年度人次平均自费率须分别控制在5%、10%和15%以内，否则在年度清算时，超标部分将由市医保经办机构从应支付给医院的统筹费用中扣除。了解到，《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（下称《办法》）正式实施，重在打击定点医院骗保行为。
病人转院起付线“从高”
据悉，新规适用于医保经办机构、定点医疗机构及全市参保人员之间的医疗费用结算。参保人在定点医疗机构就医发生的费用，由市医保经办机构与定点单位结算。医保费用结算实行两级审核制度。
《办法》规定，参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。
据悉，参保人未达到出院或转院标准而被安排出院或转院，转院或出院后15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。而定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，并扣除相应的统筹费用。
单病种结算须病人确认
《办法》要求，定点医疗机构应当将参保人就医支付的“三个目录”范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率，分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。
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