四是及时审核结算，简化程序，强化基金风险管理。一是积极推行医疗保险湛江管理模式，派驻专业审核巡查人员进驻三级定点医疗机构，采取多种灵活的方式加强对医疗费用的审核稽核力度。二是加强对“两定”机构《服务协议》的执行检查，完善医疗保险支付稽核的办理流程，实行查房和查病历制度，定期或不定期对其他定点医院进行流动巡查，核实参保人员身份。通过对不合理检查诊疗、超标准收费进行强有力整治，不断规范定点医疗机构的医疗服务行为。全年，共对1262户基金征缴户实地稽核，涉及135918人，核查享受待遇人数16224人；共稽核定点医疗机构、药店587家，查出违规医疗机构、定点药店201家，暂停系统支付结算药店3家，查出违规金额122万元，追回金额122万元。三是严把医疗保险待遇支付环节关，对“两定”机构医疗费用和参保人员外地就医医疗费用的支付；建立费用审核、结算、财会审核、复核，分管领导审批的内控程序；进一步完善医疗费用结算办法，依托服务协议，进一步明确权利、义务和责任，强化医疗保险各项目标管理。
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