太平洋寿险佛山中心支公司副总经理韩强介绍说，在受托管理三水区和禅城区居民基本医保的过程中，保险公司不提供保险产品，不承担医保基金的运营风险，只单纯提供管理经办服务，政府则每年支付一定的管理费用。这种模式的特点是建立了“征、管、监、用”相分离的运行机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。

　　“囿于人员编制和体制问题，仅靠社保部门来满足广大参保人员的基本医疗需求，几乎是不可能的，所以政府必须通过购买服务的方式来突破限制。”禅城区社会保险基金管理局有关负责人告诉记者，社保部门与商业保险公司的合作至少有三个好处：第一，实现了优势互补，社保部门专注于政策制定和监管，保险公司则充分发挥其管理和专业水平；第二，有利于保证居民基本医疗需求得到满足；第三，由于医院的行为得到监督，同时基金的使用效率提高了，可以更好地为参保人员服务。

　　“我们对保险公司和医院有严格监管，每年都有考核，有相应的奖惩制度。”该负责人介绍说。比如，在支付给保险公司的服务费中有绩效奖，如果工作不达标，绩效奖就会被扣除；对医院则实施费用的定额、总量控制，禅城区社保局和保险公司派医保专员监督，同时医院必须缴纳质量保证金并签订结算协议，如果医院有违规行为，就会在考核中被扣分，若年度考核不达标，质量保证金的一半将被扣除。

　　据太平洋寿险佛山中心支公司副总经理王敢介绍，目前该公司有一支40多人的医保服务团队，大多数具有医学背景，分布于三水区和禅城区的各个定点医疗机构，监控参保人员从入院、住院到事后回访的整个过程，每年还要定期组织医学类专家对定点医疗机构进行抽检，发现问题及时反馈给定点医疗机构进行整改。同时，太平洋寿险总公司还会为这两个区的社保部门提供医保精算服务，对每年的理赔数据进行分析，并给出是否需要调整保费或者待遇水平的建议。

　　“现在绝大部分定点医院都成立了医保管理办公室，保险公司的医保专员驻点服务，对医院具有一定的威慑力，基本杜绝了冒名顶替骗保、过度医疗消费等问题，使医院基本做到了合理用药、合理治疗、合理收费。”禅城区社保局有关负责人介绍说，该局还聘请医保义务监督员对定点医疗机构进行监管，同时聘请医学专家对参保住院病历进行鉴评，对治疗方案的选择进行评估，从而形成立体交叉式的医险管理监督体系。

　　据禅城区中心医院院长助理王强介绍，随着全民医保的不断推进，医院之间的竞争更加激烈，倒逼各家医院不断改进服务质量和水平，竞争趋于有序。同时，由于社保部门对医院进行定额、总量控制，费用的无限制增长也得到了有效遏制。

　　数据显示，受益于社保部门、保险公司和定点医疗机构的齐心协力，2003年到2011年，三水区居民基本医保累计赔付近3亿元，惠及城乡居民13万多人次；禅城区累计赔付近3.3亿元，惠及9万多人次。9年间，两区累计综合赔付率达到92%以上，医保基金基本实现了“收支平衡、略有结余”的原则。与此同时，2011年度，三水区的居民基本医保参保率达98%，禅城区的参保率也达到95%以上。

　　“作为自愿性的合作医疗，参保率能有这么高，很能说明现行政策的吸引力。”禅城区社保局有关负责人说。