新乡医保引入“第三方管理”

　　家住河南新乡凤泉区的老王手拿票据正在新农合服务大厅排队准备报销。今年3月，因为老伴心脏病到郑州住院治疗，花了将近六万元。好在老王加入了“新农合”，可以按照相应的比例报销一部分，这大大缓解了他的压力。

　　2011年7月，新乡市新型农村合作医疗（简称“新农合”）信息网络平台开始运行，标志着新乡市新农合信息化建设第一阶段工作完成，新乡市“参合”农民在市、县、乡三级定点医疗机构住院治疗将实现“即时结报”。

　　引入“第三方管理”

　　2003年，随着新农合试点的开展，因新设管理经办机构面临较大增人增支压力，河南省新乡市开始探索将新农合经办业务中最专业、人力投入最大的费用审核报销业务委托给商业保险公司——中国人寿。商业保险公司不承担基金收支风险，政府按保费一定比例另外核拨管理经费。与此同时，保险公司还利用自身优势，附带开展了参保群众健康管理、基金运行预警分析、制度完善政策建议等工作。这一模式后来被称为新农合委托经办的“新乡模式”。目前，各地商业保险参与医疗保障经办管理主要采取这一模式。

　　从新乡地区的情况看，初步形成了“管办分开”的运行机制，提高了政府效能，跳出了过去政府办事增人、增编的怪圈，有效利用了商业保险公司专业化、网络化的服务优势，改善和提升了医疗保障经办管理服务，取得了积极的成效。

　　委托商业保险公司经办基本医疗保障，直接利用保险公司的服务网点和管理平台，减轻了政府增设经办机构、增加人员编制的压力，降低了经办管理成本，减轻了财政增支压力。商业保险公司充分发挥专业化、信息化的优势，改善结算报销工作流程，缩短了报销时间，并推动实现当场结报，减轻群众负担。中国人寿新乡分公司从2003年经办新农合至今，费用报销时间从过去的7-10天缩短为现在的30分钟。中国人寿洛阳分公司目前经办洛阳12个县（区）的新农合和全部16个县（区）的城镇居民医保，已实现在市级医院出院即时结报医药费用。其开发的费用审核结算报销流程被广泛应用。

　　商业保险公司积极探索改进管理方式，探索对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费开支。中国人寿洛阳分公司开发了链接全市171家定点医院的信息系统，实现对医院诊治行为的实施监控，派出驻院代表对医院诊治行为实行实时监控。自2006年9月经办新农合以来，该公司介入检查诊疗1.39万人次，查处重大违规事件74起。

　　充分利用在风险管理、精算技术等方面的优势，商业保险公司根据基金运行过程中反映的问题，协助政府改进基本医疗保障方案设计，推动制度安全、高效、平稳、可持续运行。