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医保支付制度改革
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[导读]:截至2011年年底,全国13.4亿人享有医保。与此同时,支撑起这个庞大医保网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。"三年新医改",实现了全民医保的改革目标,织就了全世界最大的"医保网"。
  现实的情况是,护理费、手术费、诊查费等诊疗费较低,要想通过价格管理部门调整医护人员的诊疗费用可能性不大。所以在邓小红看来,按病种付费带来了就诊费用的总体下降,如果用于弥补诊疗费用的不足,比让大夫通过卖药、卖耗材更能体现他们的价值。

  邓小红说,过去医院都有"好科室"和"坏科室"的差别,好科室是指外科、骨科这些可以做手术,用耗材,开检查的科室,而坏科室是指儿科、皮肤科、精神科等开药和做检查不多的科室。而试点按病种收费后,好科室和坏科室的的差距在减小,也提供了医护人员的积极性。

  与北京的按病种付费方式不同,上海尝试的是医保费用总额控制的模式。

  上海市人力资源和社会保障局局长周海洋说,2001年,上海市取消公费医疗和劳保医疗,全面推行职工医保制度,当年医疗费用增长超过30%。为了控制医疗费用的过快增长,上海市对医保费用推出总量控制。在随后的几年又不断完善医保费用总额控制的制度,其中包括"总额预算按月预付、按季结算、风险共担"的制度,也有医院提出医保预算,和医保机构谈判总额的做法。

  直至2011年,上海全市的三级医院都实现了总额预算和预付制度。同时在总额预付的大框架下,也有按病种付费、按服务单位付费作为细化的管理手段。

  周海洋说,上海医保支出采用总额预付模式的效果是,控制了医疗费用的过快增长。近年来,上海市医保预算的增长是11.5%,远低于2001年那次30%爆发式的增长。

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