“道德风险”催生医保支付制度改革

　　“三年新医改”，实现了全民医保的改革目标，织就了全世界最大的“医保网”。截至2011年年底，全国13.4亿人享有医保。与此同时，支撑起这个庞大医保网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。

　　虽然近年来医保基金实现了高额积累，有专家推测，全国医保基金的结余是一个千亿元量级的数字，仅北京、广东两地2011年年底的结余数就分别为200亿元、600亿元。但在支付实践中，这笔覆盖13亿人、千亿元量级的资金面临诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花；患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要走几家医院；大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。

　　于是，出现了极端的例子，有的医院，全年医保预付的总额在年中就花得差不多了，没办法，只得把医保患者往外推。

　　在日前举行的中欧国际工商学院第八届中国健康产业高峰论坛上，人力资源和社会保障部副部长胡晓义坦言，尽管近年来，老百姓看病医保报销的比例不断提高，但依然抵不过不断上涨的治疗费。医保基金面临既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。

　　事实上，荷兰、英国、法国等发达国家的全民医保也经历了类似的困难，他们化解矛盾的出路是选择一套高效的医保支付模式。在胡晓义看来，中国医保的蛋糕已经做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上议事日程。

　　提升医保效率必须改革支付方式

　　不少医生在微博上都讲过这样的故事，有的患者来就诊之前已经在多家三甲医院看了若干次，此番就诊就是为了验证几个大夫的诊断是否一致。先抛开医患间的信任问题不谈，“重复就诊”不仅导致医保资金重复支付给同一患者，也降低了医生劳动的效率，加剧了看病难。

　　荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学健康保险学教授VandeVen研究过荷兰、英国、法国等国家全民医保过程出现的各类问题，发现有一点是相同的：当实现全民医保，以及报销比例提高后，全社会人均医疗费用会明显增加。

　　VandeVen把这样的变化称为是“道德风险”对全民医保的影响。费用增加可能同时来自医生和患者，患者可能会重复就诊，而医生可能会开大处方和不必要的检查，最终的结果是社会的医疗成本上升。各国政府不得不寻找一套高效的支付方式。

　　在中国的医保管理部门看来，拿出一套高效的医保支付方式更加迫在眉睫。

　　首先，虽然中国医保基金实现了较高数额的积累，但在使用过程中面临各种挑战。

　　胡晓义说，我国医保基金各地积累的情况差异较大，以职工医保为例，全国平均结余额可支付16.8个月，最多省份为35.5个月，最少的省份几乎没有结余。再有，我国老年人口基数大，目前有1.85亿人，同时老龄化的进程加快，医保资金筹资和支出压力持续增大。

　　他的另一个担忧是，医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源。2011年的数据是，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56%。

　　胡晓义说，对医保部门来说，在保证供给的同时，更要控制费用。中国的医保虽然实现了广覆盖，但却是一个低层次的覆盖，要提升医保的质量和效率，就必须改革现有的支付方式。

　　医改的“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。

　　人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，国际上，医保付费方式改革的趋势是，首先，要对医院进行总额预算管理和控制；其次，对住院病人，报销的方式是按病种组进行付费，对门诊，报销方式是按人头付费。

　　而我国，国家层面从去年起出台的一系列文件也框定，医疗付费改革的大方向是，门诊按人头付费；住院按病种付费。并在此基础上，对医院进行预算精确化管理，探索总额预付。

　　按病种付费可能是改革中迈出的较大步伐。北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕把这种付费方式称为“一口价”的打包付费模式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。

　　顾昕说，这种支付方式最大的好处是，能有效控制诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。但也有可能出现推诿病人的现象。

　　两种支付模式试水

　　在北京，从去年起，已经在6家三甲医院，对108个病组，试水住院病人按病种付费的医保支付模式。北京市卫生局巡视员邓小红说，试点的病种都是一些常见病，占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。

　　邓小红介绍，6家医院陆续展开住院按病种付费的试点，截止5月31日，按病种付费的病例已经有1.6万余例，覆盖了106个病组。最重要的效果是，医院平均医疗支出下降了18%。

　　按照制度设计，下降的18%可以交由医院支配。在邓小红看来，从现有的效果看，按病种付费实现了政府和病人没多掏钱，但医院却有了盈余的三赢效果。

　　邓小红认为这笔收益如果用于提高医护人员的待遇、体现他们的劳动价值是非常有意义的。按照北京市发改委对医院劳动力成本的核定，一个一级护理的护士，一天的费用7元钱。

　　卫生部门多次要求价格管理部门提高诊疗费用，但由于有药品、检查、耗材在拉升着就诊费用，要价格管理部门提高医护人员的诊疗费用不现实。价格部门对卫生部门要求提高诊疗费用的报告也屡屡不做回应。

　　邓小红说，去年，她曾和德国一些医院的管理者进行过交流，在德国医院的支出中，61%的费用是支付给医生护士的人工成本，药品和耗材的支出只占4%。而在北京，支出比例正好与德国相反，以2010年的数据为例，当年北京医疗支出中，护理费、手术费、诊查费等医护人员的费用才占到9%，药品和耗材，占到了67%。

　　现实的情况是，护理费、手术费、诊查费等诊疗费较低，要想通过价格管理部门调整医护人员的诊疗费用可能性不大。所以在邓小红看来，按病种付费带来了就诊费用的总体下降，如果用于弥补诊疗费用的不足，比让大夫通过卖药、卖耗材更能体现他们的价值。

　　邓小红说，过去医院都有“好科室”和“坏科室”的差别，好科室是指外科、骨科这些可以做手术，用耗材，开检查的科室，而坏科室是指儿科、皮肤科、精神科等开药和做检查不多的科室。而试点按病种收费后，好科室和坏科室的的差距在减小，也提供了医护人员的积极性。

　　与北京的按病种付费方式不同，上海尝试的是医保费用总额控制的模式。

　　上海市人力资源和社会保障局局长周海洋说，2001年，上海市取消公费医疗和劳保医疗，全面推行职工医保制度，当年医疗费用增长超过30%。为了控制医疗费用的过快增长，上海市对医保费用推出总量控制。在随后的几年又不断完善医保费用总额控制的制度，其中包括“总额预算按月预付、按季结算、风险共担”的制度，也有医院提出医保预算，和医保机构谈判总额的做法。