“也就是说,如果发生住院费用,社会医疗保险统筹部分负责承担起付线以上金额的85%,起付线以内及起付线以上的金额的15%要由个人来承担。”马胜杰解释。这说明,即使拥有社会医疗保险保障,有一部分风险还是需要自己去承担的。
其次,社会医疗保险对于以下几种情形,规定统筹基金、附加基金及个人账户资金不予支付,如自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或因交通事故等所发生的医疗费用。
在国寿安徽分公司提供的案例中,孙先生的遭遇很能说明问题。今年27岁的小孙在上海工作,公司提供有医疗保险、养老保险等。今年上半年,孙先生突患急性肺炎住院治疗,共花去医疗费用8000元。祸不单行,时隔三个月,孙先生周末出外散步被一辆摩托车撞伤,共花去医疗费用6000元。孙先生原以为凭医疗保险卡去医院就医,一切费用都可由医保卡中的个人账户资金和社会统筹资金承担。而实际情况却让孙先生大为震惊:他一年之内支付的两次医疗费用共计14000元,其个人医疗保险账户卡中原有的1500元全部花完后,个人还得另外支付近7000元的医疗费用,而社会保险统筹部分只承担了5500元左右。
商业险是必要补充
“孙先生的例子说明其并没有全面了解社会医疗保险的功能,更没有充分地认识到商业保险的必要性。”华夏人寿安徽分公司业务主管丁大伟说,如果要想获得一个更高水平的保障,仅仅靠社会医疗保险是不够的,必须寻求商业保险的帮助。
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