据了解，小楷加入的是济南市城镇居民基本医疗保险，每年缴纳40元保费。济南市城镇居民医保参保居民一个医疗年度内在一级医疗机构住院医疗的，个人负担20%，居民医疗保险基金负担80%，起付线为200元；在二级医疗机构医疗的，个人负担35%，居民医疗保险基金负担65%，起付线为400元；在三级医疗机构医疗的，个人负担45%，居民医疗保险基金负担55%，起付线为700元。据济南市医保办工作人员介绍，从700元起付线开始，直到15万元，在三级医院报销比例是55%。不过，这并不是说总花费的55%都可以报销，不同类别的药物以及检查、治疗方式都会影响报销比例。医院将治疗、药物、耗材、检查等输入医保系统，系统会自动计算出报销金额。小楷在某三甲医院做阑尾炎手术花了2万多元，根据医保办工作人员介绍，如果不是把一次住院分解成了两次自费和一次医保，报销金额会远高于2000元。既然如此，为什么只有将一次住院分解为3次才能报销呢？为何可纳入报销的总额度只有6000多元呢？对此，院方负责人不愿多说，只表示，对于济南市城镇居民医保儿童患者，市医保办有6000多元的报销定额限制，医院完全是按照医保办的规定办事。
定额为人均次对具体治疗设限违规
医院究竟是按照什么规定办事？对城镇居民医保，济南市医保办是否规定了6000多元的报销定额？对此，济南市人社局医保办相关负责人表示，济南市城镇居民基本医疗保险患者的人均次费用有定额标准。在大部分三级定点医院，2013年济南市城镇居民基本医疗保险人均次儿童定额费用是6090元。如果人均次医疗费用超过了6090元，超过的费用要由医院承担。但是，这位负责人强调，人均次费用定额是指一个医院全年度收治病人的平均费用，只是针对医保部门和定点医院年终结算时，每位患者的具体治疗费用并不设限。在小楷这个例子中，医院通过分解住院对患者的报销额度设限是不合规定的，患者可以通过医保监督部门对医院进行处理。
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