13种门诊普通慢性病实行定额、定点、定量、定范围管理。定点,是在医保经办机构指定的定点医院购药;定范围,职工门诊普通慢性病用药必须在《湖北省基本医疗保险药品目录》范围内,且属门诊慢性病病种必须使用、直接治疗的药品;定量,一次处方量应控制在1个月内;定额:对职工门诊普通慢性病年度医疗费用实行定额管理,定额标准平均分配到每月实行月度配额。比如肝硬化月发生费用定额标准为400元,糖尿病为150元,强直性脊柱炎是250元等,应在定额标准以内按参加险种的不同,报销不同比例的门诊慢性病费用。如果一人患两种及两种以上普通门诊慢性病病种时,按普通门诊慢性病病种定额标准累加计算,直至达到月度发生额550元最高封顶限额。
新农合
参合农民每年最高可获350元门诊补偿
荆州市农村居民参加新型农村合作医疗(简称新农合),能否报销门诊费用?市合管办负责人介绍,根据荆州市新型农村合作医疗2014年统筹补偿实施方案,荆州所有参加新农合的农村居民在乡(镇)、村两级定点医疗机构看病都可报销门诊费用,个人年度累计补偿封顶线是350元(含一般诊疗费)。
其中,一般诊疗费按每人次就医补偿,乡、村补偿分别为7元、4元,一天只补偿一次;个人每次就医发生政策范围内的门诊医药费用补偿比例为50%,日就医补偿乡、村累计封顶15元、10元(不含一般诊疗费)。
同时,为减轻部分参合患者的负担,荆州将26种特殊慢性病(需向当地合管办申请并符合规定条件)纳入了门诊补偿,门诊医疗费用按70%补偿,补偿标准为甲类特殊慢性病个人年补偿额不超过1000元。包括各类恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性精神障碍、血友病、强直性脊柱炎、重症肌无力、重症糖尿病、类风湿关节炎、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、系统性硬化症、慢性骨髓炎、传染性肺结核病。乙类特殊慢性病个人年补偿额不超过500元。包括慢性肾功能不全、慢性中重度病毒性肝炎和肝硬化、慢性心功能不全、高血压病三级、中风后遗症、癫痫、痛风性关节炎、原发性血小板减少性紫癜、甲亢、帕金森氏病。上述新农合为参合农民补偿的费用在我市都实行了即时结报,即农民就医时只需支付自付部分即可。
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