合川区社保局城镇职工大额医疗保险暂行办法

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[导读]：进一步完善职工医疗保险制度，解决职工当年超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，减少个人风险，维护社会稳定，根据《合川市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(合川府发〔2000〕158号)制定本办法。小编在本文会介绍相关信息。

　　第十三条大额医疗保险费的报销程序。参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额后，需要继续医疗进入大额医疗保险赔付范围时，应先由参保人或亲属到医保局领取并填写大额医疗保险医疗费用索赔申请书(一式四份)，单位加注意见，报市医保局审核同意后，方可使用大额医疗保险费。发生的医疗费用由本人垫付，若医疗费用数额在一万元以上，且垫付确有困难的，经市医保局审核同意，可提出预结申请，在实际赔付金额内由商业保险公司审核后按赔付规定予以预结。医疗终结时，凭索赔申请书，诊断证明，医疗费用原始收据和明细清单，经市医保局与商业保险公司共同审核后，由商业保险公司在10日内履行赔付义务。

　　第十四条被保险人在结算年度内发生的大额医疗保险责任范围内的费用，应在当年(结算年度)内提出索赔申请。若被保险人发生跨年度治疗，应在次年一月十五日前将上年发生的医疗费用进行结算并向商业保险公司提出索赔申请，逾期末提出索赔申请的，其责任自负。

　　第十五条商业保险公司有权对参保人所有的医疗费用的支出情况，包括基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，进行调查核实，定点医疗机构和被保险人应积极配合，提供相应资料，协助商业保险公司调查取证。

　　第十六条定点医疗机构违反本市城镇职工基本医疗保险有关规定而产生的不合理的医疗费用，商业保险公司有权拒付，并将有关情况通报市医保局，按照有关规定进行处理。