一起造成人身伤亡的交通事故,因为事故后的治疗使用了非医保药品,保险公司拒绝对这部分进行赔付。近日,重庆市第一中级人民法院作出终审判决,认定保险公司对于非医保费用不属于理赔范围的免责条款未尽说明义务,更没有举证证明其未予赔付的医药费品种属于非医保范围,据此判令保险公司予以赔付。
2013年6月25日,重庆市某货运公司驾驶员文某驾驶的运输车与一辆摩托车发生了碰撞,摩托车驾驶员侯某身负重伤。2014年3月,侯某就该次交通事故的赔偿事宜将货运公司以及为该车承保的保险公司诉至重庆市沙坪坝区人民法院。当年6月11日,三方在沙坪坝法院的主持下达成调解。根据调解书,这次事故中货运公司垫付的1.9万余元医疗费,由货运公司自行到保险公司理赔。
但是令货运公司没有想到的是,当他们进行理赔时,保险公司却仅赔偿给货运公司医疗费1.3万余元,对于其余的6700余元,保险公司拒绝赔付。多次催收未果后,货运公司只得将保险公司起诉至沙坪坝法院。
庭审期间,保险公司辩称,6700余元未付的原因是受伤人有一部分医疗费是非医保费用,根据双方签订的车险合同,对医疗费用的赔偿应当按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准计算,非医保费用不属于理赔范围,因此予以扣除。
沙坪坝法院一审后认为,双方之间的保险合同关系合法有效。保险公司提出涉案的6700余元系不能理赔的非医保费用,但未提供证据证实该非医保费用的组成,也未提供证据证明侯某治疗产生的非医保费用都包含在货运公司垫支的费用里,因此保险公司应当承担举证不能的后果。据此,沙坪坝法院一审判令保险公司立即支付原告赔偿金6700余元,并加倍支付迟延履行期间的债务利息。
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