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太平洋保险理赔书以“斗殴”拒赔,律师称无理拒赔
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[导读]: 1月7日至8日在北京召开的2012年全国保险监管工作会议提出,监管工作要严字当头。一是监管制度设计要严密,二是执行制度要严格,三是违规处罚要严厉。市场解读称,未来2012年对保险客户而言是一个较好的年份,保监会显示了维护客户的决定和严肃保险市场的规则规范,并对理赔有了严格的规定。
  2008年12月24日、2011年4月23日,该地公安局出具的证明证实,被保险人是被他人杀害。作为刑事侦查机关,《证明》明确表明并不存在“发生殴斗”的事实。

  太平洋人寿却认为,两份证据只能证明被害以及嫌疑人的事实,但不体现被害人的死亡原因,也不能排除是斗殴被害的可能性,故证据不能证明他是意外死亡。

  律师解读:

  太平洋人寿先是以被保险人存在“斗殴”的事实拒赔,后来在诉讼中又称是否存在“斗殴”他们也确定不了。拒赔理由出现出尔反尔的情况。无理拒赔和拖赔的事实比较明显。

  根据《太平盛世。万全终身重大疾病保险条款》第3条明确约定,被保险人意外伤害身故属于保险责任范围。第24条第8项对本保险合同所称的意外伤害做出明确的定义,是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的并以该意外伤害为主因事被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

  综上所述,诉争保险合同合法有效,现有证据无法认定被保险人存在“斗殴”的事实,“斗殴”作为免责条款因其专业内涵不明,导致太平洋人寿无法履行明确说明的法定义务,该条款是无效条款;现被保险人系被他杀意外死亡,属于保险责任范围,太平洋人寿应当承担给付保险金责任;太平洋人寿在没有证据证明被保险人存在“斗殴”的事实的情况下,以“斗殴”为由拒赔是没有依据的,是明显的恶意拖赔,其应当承担拖延给付保险金期间的利息。

  事实上被害人是国家公务员,其年工资收入几倍于2万元保险金。被告提供的若干条短信表明,被害人与犯罪嫌疑人是因情感原因而引发矛盾,对于犯罪嫌疑人的相约见面一直是采取回避的态度,并且是多日的回避;综合若干短信内容,嫌疑人约的是见面、通话,并不存在被告所称双方约仗的情况。被害人不存在因为诉争保险的存在,而故意与他人“斗殴”主观故意,其身故完全是出乎其意料的意外被他杀所致。

  诉争保险合同中所称“斗殴”没有任何解释,内涵不明。在此情况下,太平洋人寿不可能在订立合同时,对斗殴的内涵(免责条款)履行明确说明的法定义务。无论是根据02年版《保险法》第18条的规定,还是根据09版《保险法》第17条的规定,诉争保险合同有关“斗殴”的免责条款都是无效的。(文章来源:投资快报) 

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