【摘要】大家都知道无论是商业医保还是社会医保都有一个定点医院的概念，而这些定点医院的设置一定程度上给我们带来了些许的麻烦。但这就是保险合同条款或者医保政策规定的，我们也没有办法。那么，为什么非要到定点医院才能报销呢？本文就来揭示其中的秘密。

相关资料：

医疗机构如何申请定点资格？

保险案例：

杜先生于2001年投保了终身人寿保险、附加住院补贴以及附加重大疾病保险。今年3月，杜因感到上腹部疼痛，胃部闷胀并伴有泛酸，遂去保险公司定点医院就诊。经诊断杜先生所患为胃癌，需立即入院手术治疗。杜先生及其家人想让他转到医疗实力较强的、但非保险公司指定的医院就诊，遭保险公司拒绝。由此，双方产生了理赔纠纷。

专家评论：

为什么投保后只有在保险公司的定点医院看病才能报销呢？类似问题在国内已经引起热议。其实这在国外，早已习以为常了。道理还得从健康险和医疗保健机构以及被保险人（患者）的关系说起。

什么是第三方付费？

健康险是一种第三方付费制度，简单述为：被保险人患病后，本来应该由自己向医院付费，因购买保险，且属合同约定应赔付的范畴，而转为由保险公司代付费，并视合同约定获得一系列补偿费用。寿险或专业的健康险保险公司是以追求正常赢利为目标的，在收取保费后，如何控制风险、减少赔付就成为其盈亏的重要方面。在健康险的第三方付费制度中，医疗服务提供者（包括医院和医生等）成为决定保险公司经营盈亏的最关键的一方。

定点医院产生的奥秘

医学是一门艺术，对于同样的疾患，选择何种治疗方案取决于医生的决定，无唯一定规。尽管绝大多数医生恪守职业操守，但从经济理论上说，出于自身的经济激励，如收入与诊治的患者的人数、检查费用、药费、住院费等直接挂钩的话，可能会诱导患者进行过度或不适当的大额医疗消费（小病大治等）；加上，如果没有其他制约措施，完全由商业健康保险公司来照单事后付费的话，医生和患者之间完全可能“医患合谋”，开出“人情方”“大额方”等，这些对保险公司而言就是巨大的道德风险。任何一个经营者都不允许这种情况广泛存在。于是，保险公司和医院的合作成为一种必然——与医疗服务有保证、费用支出能制约的医院合作，这就是定点医院产生的奥秘，也是保险公司只报销定点医院产生的医疗费用的原因。