第十一条经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、后访视、计划生育手术(不含婴儿费用)时，应按以下规定进行：

(一)在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证(计划生育证明)；

(二)在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术(不含婴儿费用)的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

(一)月普通门诊就诊次数累计15次以上的(每4小时人次)；

(二)连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的(每4小时人次)；

(三)月门诊医疗费用累计6000元以上的；

(四)同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；

(五)住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；

(六)肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

(七)尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

(八)肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

(九)弄虚作假参保的；

(十)将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

(十一)将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

(十二)经举报有违反《办法》规定行为的；

(十三)其他违规情形。

第十四条参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

(一)未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

(二)有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

(三)参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。

第十六条离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。

第十七条本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》(深社保发〔2003〕82号)自本办法实施之日起废止。