【摘要】拿不属于自己的医保卡就诊、假扮急诊不给医生核卡机会。最近，深圳多家社康中心指该市社保局工作人员假扮患者诱导医生看病不核卡，并以此作为处罚依据。社康中心指社保局“钓鱼执法”，双方协议规定可以暗访，检查发现严重的违规加药价高达14倍，处罚不会对市民看病造成影响。

11月16日，深圳市社保中心对工作人员暗访执法做出回应，通报对定点医疗机构监督检查的情况和进行监督检查的做法。

社康中心指社保局“钓鱼执法”

医保定点社康中心反映的社保局暗访执法方式，主要是三种：

社保工作人员拿着与其本人相貌非常相似的他人医保卡就诊，让当值医生难以分辨；

社保工作人员假扮急病，让医生马上治疗，不给医生核卡机会；

当值医生若发现医保卡不同时，暗访人员采取吵骂的方式施压让其就范。

据了解，今年8月份，深圳多家社康中心和门诊部被该市社保局处罚，除数百元罚款外，暂停医疗保险定点医疗机构记账资格。原因是社保局经暗访、现场检查等调查，发现“医生给参保患者看病不核卡，记账员不核卡，造成医疗保险基金流失”。

“监督管理可以，但为什么要采取这种钓鱼执法的方式？”多家受罚社康中心向当地媒体爆料，社康中心负责人质疑社保局“钓鱼执法”。社康中心还说，社保局对社康中心暂停刷医保卡的处罚，导致附近患者就医不便，因为在此期间，居民不能在受罚社康中心处刷医保卡。

双方协议规定可以暗访

对社康中心的指责和当地媒体报道，深圳市社保中心有关负责人表示，这其实反映社保在基金管理上是比较严格的，不是乱开口子、乱发钱的。

深圳市社保中心介绍，社保机构和医院的关系是第三方的监督管理关系。医院提供医疗服务，参保人接受医疗服务，社保受参保人委托，按与医疗保险机构的协议的约定，对定点医疗保险机构是否按协议约定提供服务、是否违规使用社保基金进行监督检查。

该负责人指出：“社保机构对定点医疗机构的处理，是依据双方约定的协议，对定点医疗机构未按协议约定提供医疗服务的违约行为予以处置、予以纠正的行为，是合同行为不是执法行为。”

据了解，根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定，深圳市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议。协议规定，社会保险机构可采取专项检查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控等方式结合的方法对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查，也可聘请社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。

对定点医疗机构的监督检查内容，主要是药品违规加价、违规多收参保人费用、虚开处方等违规行为。

对违规情形社保部门采取的处理方式为，限期整改、通报批评、暂停3-12个月社会保险定点资格、取消社会保险定点资格。