［摘要］如何正确的理解意外伤害保险?为什么出险理赔经常背离消费者的初衷？问题出在哪里?这里两个案例分析为您呈现意外险理赔的依据。

随着物质经济条件的改善，现代人的生活日益丰富，以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险，所以越来越多的人购买保险，尤其偏重消费型的意外险。

可是出险理赔却经常背离购买者的初衷，究竟应当如何理解意外伤害？在本期案例中，周先生和孙女士二人均购买了意外伤害保险，一位患精神分裂症，一位落枕受伤，出险后却遭到拒赔，那么保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢？

案例一　精神失常保险公司拒赔

投保意外保险

周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。

意外伤害保险是一种短期保险，交一年保费保险公司承担一年保险责任，到期保险责任终止，如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。

住院理赔遭拒

2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。

2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。

对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？

公司细说条款

保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。