在现代商品经济中，商业保险作为生活中一种重要的经济保障，有着其不可替代的作用。许多人购买商业保险，最根本的出发点也是使自己和家庭成员获得合理合法的经济保障，当灾难或损失出现时，得到一定的经济补偿。

    意外险由于保险期间较短，交费相对低廉，且保障较高，备受社会青睐。但在实践中，什么情况下才能理赔，往往会引起一些争议。

    新闻故事

    焦作市民张富(化名)年过四十，一直过着单身生活。1999年7月，张富的表弟张丰(化名)在保险公司为其投保了一份人身意外伤害综合保险，合同中约定：被保险人因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内由于同一原因导致的死亡，保险公司按保险单载明的意外伤害保险金额给付死亡保险金。保险合同中，受益人为张丰。保险期间为一年，交费金额为100元，保险金额5.3万元，其中人身意外伤害保险金额为5万元，即因意外所致的伤残或身故的最高给付金额为5万元，意外伤害医疗的保险金额为3000元。

    然而，投保不久，张富摔了一跤，后死亡。张富的情况是否符合保险合同约定需要理赔的情况，受益人与保险公司意见不同，为此，双方不得不借助于法律手段。

    是意外死亡还是病故？

    1999年12月，保险公司接到了张丰的报案称，被保险人张富于几日前因“意外”摔伤身故，但报案时张富已土葬。随后，张丰向保险公司提交了户籍注销证明及乡卫生院出具的诊断证明，向保险公司提出了5万元身故保险金的申请。

    保险公司接案后，对张富摔伤事故的原因及性质进行了调查，发现张富多年来一直未婚，单身居住，家中经济条件困窘，平素体质较差。1999年9月，张富曾因“急性脑出血、脑积水”等病入院治疗，后因经济所迫，只住了几天便回家休养，对于这次住院治疗的情况，受益人张丰在向保险公司申请理赔时只字未提。

    保险公司还查明，12月2日，张富的邻居发现张富倒在家门口，急向其表弟张丰报信，随即乡卫生院的医生也赶来抢救，但因张富呼吸、心跳已停止多时，医生未能挽回其生命。至于张富因为什么倒在家门口，并没有人知道。而乡卫生院医生出具的证明是“呼吸、心跳骤停(意外滑倒引起)”。对此，保险公司向有关医生求证后，医生再次出具了证据证明“意外滑倒引起”系应患者家属要求所写的。而张丰也没有拿出其他合适的证据，来证明张富是因“意外摔倒”所致死亡。

    2000年4月，保险公司以受益人无法提供足以证明张富意外伤害身故的证据为由，对张丰的理赔申请拒付。

    理赔遭到拒付后，受益人张丰对保险公司的拒付理由持不同的意见，并搜集新的证明材料，提交给保险公司。新的证明材料是张家邻居作出的被保险人张富摔倒身故的证明。

    对此，保险公司请律师对该案及新的证据进行全面审核。律师从法律角度对张富死亡一案进行了重新审核，仍提出了无法证实其意外身故的法律意见。

    争执不下诉至法院

    2001年底，张丰向焦作市山阳区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照合同条款，支付身故保险金5万元。2002年初，法院开庭公开审理了此案。

    张丰诉称，1999年9月被保险人张富行走时因路滑被摔倒，当场不省人事。后被在场的邻居背回家中，经医院治疗，诊断为：急性脑出血。三日后，张富因无力支付医疗费而出院，12月2日医治无效死亡。作为受益人，张丰要求被告保险公司支付医疗费982元，身故保险金5万元，并提交了保险合同、死亡证明、住院病历首页(9月份因脑出血住院)、医疗费票据、诊断证明、卫生院证明、证人证言等相关资料。

    由于原告张丰向保险公司申请理赔时，称张富是在1999年12月份摔倒的，当月身故。而其起诉时，又称张富是在1999年9月份摔倒，12月份医治无效身故。为此，保险公司认为，原告起诉时所述的事故原因与其申请理赔时的叙述出入较大。

    保险公司也向法庭提供了自己的证据：保险合同条款、原告张丰自己所写的申请书、三份情况说明、1999年9月张富住院病历及乡卫生院医生所提供一份证明。