医保的支付水平提高了，但是如果医疗机构与参保者串通起来，大肆过度医疗，那么好不容易筹资起来的医保基金岂不成了冤大头?医保机构如何应对医疗机构层出不穷的“过度医疗”，这是新医改通向右边彼岸必将遭遇的重重漩涡。

　　谁都知道，漩涡并非在中国的河流中独有。所谓“过度医疗”，在全世界都曾普遍存在。面对这一问题，中国很多官员和民众迷信检查，这是一种很笨的思路，无异于为了防备漩涡就派潜水员去勘查漩涡。正确的应对思路是遇水搭桥，桥的名字是“医保付费改革”。

　　医疗机构“过度医疗”现象的盛行，根本原因在于不当的付费方式，即按项目付费。如果服务购买方按项目付费，服务提供方诱导患者过度消费的概率就会增大。这是一个全球性的现象，在中国的具体表现就是多开药、开贵药、多检查。

　　为了解决这个问题，医保付费改革是关键。在世界各国，医疗体制改革的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，至少部分替代原来盛行的按项目付费。就这一点，国家新医改方案第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。

　　这些新付费方法乍看起来非常复杂，但其原理非常简单，即医保机构针对特定的参保者向医疗机构打包付费，只不过打包的标准各异而已。既然是打包付费下，医疗机构越过度医疗，其损失的收入越多，医疗机构就会自动丧失了过度医疗的动力。在打包付费的情况下，医保机构应该操心的是如何确保医疗机构的服务品质不下降。

　　目前在全国各地，医保付费改革也如火如荼。2010年，主管城镇医疗保险的人力资源与社会保障部，开始将医保付费改革当成重点工作之一，鼓励地方进行各种各样的试点。据不完全统计，大约86%的统筹地区开始探索多种医保付费方式的组合。但是，医保付费改革的艰巨性不可低估。在改革的实践中出现了一系列新的问题，归结起来就在于医保付费的行政化。本来，医保付费是集团购买机制的一种体现，但在中国，行政化的暗礁无所不在，集团购买的契约化机制难以形成，明明是市场购买行为最终也会变成以检查为核心的政府行政行为。

　　公立医院改革步履维艰

　　与医疗保险的改革相比，医疗服务体系的改革总体来说比较迟缓，这一格局在过去的若干年一直没有发生实质性的改革。但在2010年，这一格局似乎有了一些转机。

　　在我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位，因此医疗服务体系改革的重点在于公立医院改革。长期以来，公立医院处于一种“行政型商业化”的状态。一方面，公立医院都是事业单位，均隶属于一个庞大的行政型等级化体系，大多数公立医院都从属于各级卫生行政部门，在战略决策和人事管理上受到所属卫生行政部门的左右;另一方面，公立医院的主要收入来源于“业务收入”，即医疗服务和药品出售。由于政府对医疗服务和药品出售实施行政定价体制，而行政定价又具有历史依赖性和重物不重人的特点，因此基本医疗服务的价格水平始终偏低。医疗机构要维持正常运转，只能热衷于卖药，于是形成了“以药补医”的格局：医疗服务一直入不敷出，但药品出售保持盈余(参见表2)。尽管后一项的盈余近年来有所降低，但依然是维持公立医院的正常运行(特别是维持医护人员的待遇)的重要保障。

　　很显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。按照计划，关于公立医院改革的配套实施文件应该在2009年下半年出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》才得以公布。配套文件“千呼万唤始出来”，这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。国家医改办选定了16个城市作为公立医院改革试点城市，但截止到2010年11月，只有8个城市上网公布了其试点实施方案，4个城市编订了方案但没有公布，其他几个城市是否编订出试点方案尚不明确。

　　建立理事会制度，完善法人治理结构，简称“法人化”，是公立医院改革试点的重点之一。理事会理应由出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成，主要对出资人负责。理事会负责战略决策，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。这一改革的秘笈，清清楚楚摆在河流彼岸右侧“医疗服务走向市场竞争”这面小旗帜之下，但在实践中，历史老人投下的“行政化”暗礁，时时刻刻阻挠着公立医院改革的渡河行动。

　　总体来看，公立医院改革迟滞，同改革的主导思想不明确有关。改革的实质是政府改革，而不是医院改革。但仔细看一看关于公立医院改革的《指导意见》，不少内容涉及公立医院自身的管理，与政府改革无关。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，一言以蔽之，是改革政府与医院的关系，其中有财务关系、人事关系、医院服务项目的准入、医院发展的决策权、医院行为的管制等等，其核心是“去行政化”。