变革的核心在于公立医院的出资人代表是谁，以及理事会中的“政府理事”如何选任?有些城市新组建了由卫生、组织、发改、财政、人事、编办、劳动、物价、国资局等部门组成的公立医院管理委员会，相当于政府各部门的联席会议，同各地政府已有的工作会议没有多大区别。有些地方则践行所谓“管办分开不分家”的模式，在卫生局里新设一个公立医疗机构管理处，扮演出资者的角色。当然，也有少数地方，在卫生局之外设立公立医院管理部门，行使“办医院”的职责，而卫生局则行使监管医院的职责。对这些不同的做法，主管公立医院改革的卫生行政部门自然最青睐“管办分开不分家”模式。其实，不论采用何种模式，如果新设的理事会并不能行使战略管理的职责，而公立医院的大大小小事务均要由众多政府部门审批，那么理事会就成为聋子的耳朵，法人化终将会在改革的深水区中搁浅。

　　药品政策改革迈上铁索桥

　　公立医院的法人化及其法人治理结构的完善，显然不可能一蹴而就。在公立医院中，还有一些制度扭曲了其行为，其中最突出的就是“药价虚高”的问题。在处方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是采购同一厂家的产品，也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售。2010年年中舆论哗然的“芦笋片事件”将此现象曝光。后一种行为过于荒谬，必然激起民众的愤怒。很多人将这种现象的发生归咎于医疗服务的市场化。但是，在一个正常的市场中，故意“高价进货、高价销售”难道会成为普遍存在的商业模式?

　　造成公立医院药价虚高的直接原因是政府施加了药品加成管制。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，公立医院在绝大多数情况下都倾向于高价进货、高价销售。一般而言，这种奇怪的营销模式在正常的市场环境中很难普遍盛行。然而，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，因为公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位。

　　有了药品加成管制，如下的事情必然会以极大的概率发生：(1)公立医院特别喜欢用贵药：试想治疗某病既可以用批发价10元的药品，也可以用批发价高达100元的药品，医院及医生们更倾向于购销哪一种药品?(2)公立医院特别喜欢进贵药：明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。芦笋片就是现成的例子。就在长沙，明明就有极其正规的公司以30元一盒的价格批发此药，可是长沙所有公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定加价15个点，每盒账面获利27.77元。倘若药剂科药品采购负责人以30元的价格进货，每盒医院只能获利4.5元，公立医院的管理者和其他医生会同意吗?

　　更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治理公立医院药价虚高而推出的种种行政化措施，例如药品降价、集中招标、零差率政策、商业贿赂的治理整顿等，均纷纷失灵，并且让公立医院这个药品最大销售终端市场的扭曲现象雪上加霜。

　　事实很清楚，正是现有的政府管制规则，让公立医院的医护人员无法体面劳动、体面生活，而不得不被迫把药价弄高。因此，只有切切实实地推进政府管制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。然而，现行的药品制度改革却试图绕开解除药品加成管制这个核心问题，从其他地方寻找问题的解决办法，其结果自然是缘木求鱼。

　　在公立医院中“药价虚高”的顽症久治不愈之时，政府试图通过全面实施基本药物制度来缓解民众对“药价虚高”的怨气。于是，新医改出现了令人惊异的现象。其右脚迈向了河流彼岸的右边，但左脚则迈向彼岸的左边。通向彼岸左边的，是一条锈迹斑斑但各级官员都熟悉无比的铁索桥。这是一条行政化之路。

　　基本药物制度的核心内容有四：(1)实行省级集中招标采购;(2)强制公立医疗机构只能使用中标的基本药物，不得销售其他任何药物;(3)实施零差率销售，即进货价和零售价均为中标价;(4)政府设法从其他渠道，主要是政府财政和医保基金，为医疗机构提供15%的药品加成补偿。

　　中央政府2009年曾计划在30%的基层公立医疗机构中试点基本药物制度，2010年要求各地将试点范围扩大到60%。各地贯彻落实的进展相当迟缓，主要原因在于制度的设计本身存在诸多不尽合理之处，无法为基层公立医疗机构提供一个良好的激励机制。

　　除此之外，强行推进基本药物制度还产生了一系列新的问题。

　　在推行基本药物制度以前，基层公立医疗机构的药品销售不受15%药品加成管制约束，而是由其自主采购、自主确定零售价格，只要不超过国家规定的最高零售限价即可。在这种制度下，批零差价全部归基层医疗机构所有，采购价越低，其获利也就越多。由于基层医疗机构面临着零售药店和民营诊所的竞争，其药品零售价格不可能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利，一般而言，基层医疗机构会想方设法寻找性价比高的进货渠道，并且在可能的范围内竭力压低采购价。尽管加价率均超过40%，甚至达到100%左右，但由于采购价很低，其零售价大多低于当地公立医院的药品价格，更低于当地物价部门规定的最高零售价。由于争相从价格较低的进货渠道采购药品，推行基本药物制度以前，基层医疗机构中很少出现返点和回扣现象，也基本没有药价虚高的问题。

　　2010年，情形发生了变化。由于实行基本药物的集中招标并推行零差价政策，基层医疗机构(尤其是乡镇卫生院)已经开始与药企协商“返利”和“回扣”问题。道理很简单，执行零差价政策相当于实施了药品加成管制。为了获得更大的利益，各地首先在基本药物的集中招标环节中设法留下不少高价中标的药品，同时在降低平均中标价上做一做表面文章。基层医疗机构在实际采购中自然会让“高价标上量、低价标流标”。由于实施零差价政策，基层医疗机构不能直接在账面上从基本药物的销售上获取“利润”，但是它们完全可以向那些提供高价标的医药企业要求“服务”、“返点”甚至赤裸裸的“回扣”。

　　指望通过加强政府监管来杜绝基层医疗机构的上述暗箱操作行为，无异于祈求观世音显灵。事实上，目前公立医院向医药企业争服务、拿返点、(其医生)吃回扣，是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级政府束手无策，医药企业则是敢怒不敢言。虽然政府屡屡出台各种行政化措施加以治理整顿，冀望于各种行政化检查，但效果不彰。如果政府连数量有限的公立医院都没有管好，如何能够管好数量众多、分散在农村地区的乡镇卫生院呢?

　　行政化的铁索桥固然是一个桥，但是这种在计划经济时代搭建的桥梁在改革的时代理应拆毁。如果新医改走上了行政化的老路，那么其最终“基本不成功”的可能性就会变成必然性。