“将来，政府要我到社区医院看病，可保险公司要我去二、三级医院看病,否则不给理赔，我该怎么办?”赵女士说出了许多投保商业健康险的市民的担忧。目前,绝大多数的商业健康险把社区医院限定在理赔范围之外,这就和上海未来推行的“社区首诊、分层就医”的医改模式产生了矛盾。

　　赵女士最近有点烦,保障意识颇强的她早在若干年前就投保了商业健康险,不过最近她看到报纸上刊登的上海新的医改思路,马上意识到,如果继续按照保单条款白纸黑字的规定,将来她的理赔或许会遇到麻烦。

　　投保人困惑：社区医院不赔

　　赵女士投保的是一份某保险公司的医疗住院保险,在保单上,明明白白地写着:“在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付保险金。”

　　这是一份再寻常不过的医疗保险,其条款限定和其他保险公司的普通医疗保险几乎没有差别:把二级以上(含二级)医院作为理赔的先决条件。这就和上海未来推行的医改思路产生了矛盾：未来上海将推行社区首诊、分层就医、双向转诊的模式。

　　这意味着,在新的就医流程中,大量疾病将在社区医院得到诊治。然而,在社区医院产生的医疗费用和住院费用,即便投保了商业健康险,还是会因为医院级别限制,无法得到保险公司的理赔。

　　几乎所有的普通商业健康险都把社区医院限定在理赔范围之外,所以,赵女士的担忧也代表了所有投保普通商业健康险的投保人的担忧。“将来,政府要我到社区医院看病,可保险公司要我去二、三级医院看病,否则不给理赔,我该怎么办?”

　　新医改思路：社区首诊分层就医

　　根据本报之前的报道，上海市卫生局医管处处长晏波透露，上海将以区域为单位组建医疗联合体，联合体内包括一家三级甲等医院、一至两家二级医院以及若干家社区卫生服务中心。包括郊区在内的全市所有区县今后将逐渐实现向医疗联合体的过渡。

　　在这样的格局下，市民首先要选择一个就近的医疗联合体签约,签约后看病将定点在该联合体内。在这个联合体内推行社区首诊、分层就医、双向转诊,逐渐培养出有序的就医秩序。

　　据悉,这一改革思路主要是为了解决三级医院看病难、住院难。在上海,看一次专家凌晨3点去排队,住一次院要等候几个月,这不是个别现象。一些病人在病情尚不清楚的情况下，盲目争挤专家门诊,浪费了本已稀缺的优质医疗资源。目前,美国、英国、新加坡均通过这样的改革,以建立国家医疗集团的模式来引导就医,并已取得成效。