保险公司尚无计划开“绿灯”

　　面对新的医改思路,商业健康险产品能否对接、如何对接?由于新医改尚未正式推行,绝大多数的保险公司在接受记者采访时表示,还没有对社区医院开“绿灯”进行理赔的计划。

　　上海保险同业公会副秘书长查卫东也表示,目前保险行业缺乏充足的医疗机构数据来对接新的医疗制度。

　　某健康险公司上海分公司负责人接到记者的采访电话时,连声说:“你说的这个问题我自己也想到了。目前我公司开发的个人健康险产品,对于在社区医院发生的医疗费用,确实是拒赔的。我们只有部分团体保险,对社区医院的门诊医疗费用纳入理赔范围。将来的产品设计如何转型,我们现在还没有考虑。”

　　未来有希望跟着“医保”走

　　尽管如此，中国人寿上海分公司副总经理李爽却认为,已经购买和打算购买健康险的居民不必担忧。他表示,在风险可控的情况下,应该鼓励居民在社区医院就医,如果医疗联合体的制度正式推行，保险公司应该会主动调整“认可医疗机构”的名单,为社区医院开“绿灯”。

　　社区医院医疗费用支出存在漏洞，风险难以控制。这是保险公司一直拒赔社区医院的理由。今后，如果对社区医院开绿灯,保险公司的风险又如何控制呢?李爽的看法是,一家一家医院去做认证,对我们来说不太现实,但是我们可以实行退出机制,一旦社区医院出现过度治疗的情况,我们会“清退”这家医院。

　　以前有郊区的二级医院就出现过度治疗的情况,后来公司就把它调整出认可医疗机构的名单了。总之,我们会跟着“医保”走，让“医保”对医疗机构做审核。

　　中国保监会或酝酿放开限制

　　记者最终从中央财经大学保险学院院长郝演苏教授那里得到了乐观的答复。郝演苏向记者透露,目前中国保监会正在和保险公司探讨,酝酿放开对社区医院的理赔限制。今后,只要是社保补充型的健康险产品,理论上,都应该可以和医疗制度改革的要求对接起来。非社保补充型的健康险,比如一些高端护理保险等，就另当别论了。

　　事实上，为了打开高端人群的市场，在一些保险公司推出的高端健康险中,已经出现了向上(私人诊所)、向下(社区医院)两端延伸的趋势。比如平安健康险推出的尊贵人生全球医疗保险,在保障范围中规定，重点医院和中国大陆二级以上公立医院100%赔付,其他医院60%赔付。但是,对于利润相对微薄的中低端健康险来说,将来能否放下“身段”对接社区医院,还需要保险监管部门和卫生部门的“给力”。