而这些医疗保障往往存在一定的重叠,乃至重复。那么,当发生医疗事故后,客户应该如何理赔呢?很多客户往往想当然:我保的最多,能获得的理赔金额就越多,可实际却有很大差异。
医疗费用保险与寿险不同,医疗费用保险实行“补偿原理”,即对于医疗费用理赔是以实际医疗费用支出为最高限额,而不应出现理赔金额超过实际医疗费用,造成客户因医疗而获利的情况,对于保险公司而言在根本上消除道德风险和逆选择。因此在理赔实践中,无论是在社会医疗保险、或第三者责任如交通事故等、或用人单位、或多家商业保险公司的个人商业医疗保险和团体商业医疗保险都需要遵循一定赔付次序,按照保险条款进行索赔。一般应注意以下问题:
一、赔付次序:同时拥有多种医疗保障的客户在实际理赔时可以遵循以下索赔次序:
1)法定应由第三者赔偿的医疗费
2)社会医疗保险或其他社会救助医疗计划
3)商业保险
二、实际案例:
1)社会医疗保险+商业医疗保险:
因疾病住院治疗,该客户同时拥有社会医疗保险和商业医疗保险,根据社会保险优于商业保险的原则,应该有社会医疗保险支付后,商业保险公司对剩余部分医疗费用进行理赔。实际情况中,在医院发生的医疗费用,在医院的提供的收据中,社会医疗保险已经在结算时,直接赔付统筹了。
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