律师观点:
必须的手术治疗及用药保险公司不能免责
因意外伤害导致脸部严重伤害而必须的手术治疗,不同于免责条款中美容性质的外科整形手术,按照保险的近因原则,其医疗费用完全是因为意外伤害而产生,理应属于意外伤害险的保险责任范围。对于非医保用药问题,其实并非超出医保范围的用药就一律不赔,如果因治疗确需使用标准以外的药品,保险公司同样应该赔付。
此外,按照《保险法》的规定,保险公司在订立合同时应当就免责条款作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容作出明确说明,未做注意提示和明确说明的无效。本案中,如保险公司未告知投保人整形科手术费或进口药品费不赔,那么,该免责条款不产生效力。
医生建议:
可报销与自费差别大 患者须根据所需而定
据医学界相关人士告知,
医疗保险只是基础医疗,在急诊科缝合,是属于医保内的普通外科,可以报销;但整形外科属于美容范畴,是需要自费的。两者区别是,普通外科缝合治疗费用较低,但脸上会留下非常明显的疤痕,整形外科则费用高,但效果很美观。所以,患者必须要根据自己的承受范围及需求考虑清楚。
也就是说,脸部重伤的小郭面临两难选择,要么进普通外科进行基础治疗,脸上留下疤痕,当然这可找医保或保险公司报销;要么进整形外科进行美容治疗,保住自己的面子,但医保和保险公司对这部份的治疗费用拒付,要自己掏腰包。