保险公司人身保险合同条款约定,“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外伤害。被保险人的死亡结果是否由意外伤害所致,除了将纯因疾病引起的以及自己主动追求的原因排除在外,还要求导致事故发生的致害物必须是突发的、非持续的和外来的。“猝死”是个医学概念,世界卫生组织对其下的定义为:猝死又称突然死亡,系临床综合症,是指平常看起来健康或病情已基本恢复或稳定者,在很短时间内突然发生意想不到的非创伤性死亡,可以看出,猝死是由于自身疾病发作导致的死亡,应当是自然死亡的一种,不属于意外伤害事故导致的死亡。
但也有观点认为,“猝死”仅属于死亡的一种临床表现形式,而非疾病。虽然发生猝死的根本原因为体内潜在的进行性疾病,但往往出现某些外部诱因与潜在疾病共同作用导致猝死结果发生的情形。结合本案,被保险人张某被医学认定为猝死,应认为其体内存在潜在性疾病是导致死亡的根本原因,同时因外来因素对其死亡的结果产生影响。
本案中,根据“谁主张,谁举证”原则,申请人黄某提供了医院出具的死亡医学证明书、死亡记录及入院记录等全部证明和资料,保险公司接到死者家属索赔申请后对事故原因产生较大争议,认为被保险人张某因自身潜在疾病导致死亡,并受到外因刺激,应当及时通知家属进行补证。但本案中,保险公司在查勘事故现场及被保险人后,既未向被保险人家属提出进行尸体检验以进一步明确死因的要求,也没有告知如不进行尸检认定被保险人身故存在外来致害因素的情况,保险公司将依据猝死拒赔的法律后果,而是直接依据被保险人的入院记录及死亡证明即作出被保险人死于自身疾病的认定,致使被保险人家属将尸体火化,丧失通过科学手段进行举证的可能性。因此在本案中,申请人对确定死因无法确认的事情不应承担责任,根据现有证据材料来看,被保险人应得到理赔。
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