一位参与地方补充医疗保险的商业保险公司告诉上海东方早报记者，扣除保险公司运营成本，目前补充医疗保险的赔付率在65%左右，保险公司基本能打平。但不少保险公司在经营补充医疗保险时则骇然发现，其赔付率在90%甚至100%以上。

　　资料显示，目前山东契约式补充医疗保险业务赔付率大多都在90%以上，加上其他经营成本，基本不盈利甚至亏损。

　　经营困境背后，是如下现实：医疗费用高速膨胀，医疗保险存在体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大瓶颈。

　　“由于对定点医院缺乏有效的监督手段，风险委托模式使保险公司在风险控制上处于被动地位，存在发生支付风险的可能，隐含着一定的经营风险。”一位保险公司健康保险部负责人表示道。

　　相对而言，委托代理模式对保险公司经营风险较小。但一位保险公司人士指出，“在不出现大的公共医疗突发事件的情况下，暂时不会出现支付风险；一旦出现支付危机，降低支付标准可能引发群众上访，追加财政补足基金支付缺口，又势必增加财政支出压力，在财政资金不能及时到位的情况下，政府可能要求保险公司先行垫付。”

　　管理模式之辩

　　普遍陷入经营困境，牵扯出的是一场“终极辩论”———补充医疗保险基金究竟应该“官管”还是“民理”。对此，几家参与管理的保险公司相关人士看法未能取得一致。

　　然而，有一点商业机构的看法高度一致：即应该探索补充医疗保险基金透明化管理的多种途径。

　　“由医保局办理补充医疗保险有个好处，卫生管理部门对医院有约束作用，可以相对控制医疗费用的支出。而保险公司在与医保部门的合作中处于较被动的地位，往往只能被动接受医疗机构的费用分割单，医院粗放型的管理方式，使保险公司医药成本很难控制。”一位保险公司健康险负责人表示。

　　另外一些业内人士担心，完全商业化运作，基金安全应该由谁来监管？一旦赔付率过高，保险公司不愿理赔是否会引发社会不安因素？

　　对上述担心，商业保险机构参与管理的支持者认为，保险公司的管理权，通常是通过竞标而来，支付的范围只会扩大，不会缩小。目前保险公司不能与医院“和睦相处”的真正原因，正是因为商业保险在医院收入的占比过小。

　　“医保支付占二级医院的收入应该在90%以上，而在三级医院也可能达到60%至70%，这使保险公司在与医院的博弈中没有话语权。如保险公司参与补充医疗保险，只要成为医院30%的收入来源，保险公司将与医院互相约束，推动用药治疗的标准化模式，也有利于推进医疗体制改革。”一位健康险负责人士坚信。

　　医疗保险基金的透明性也是反对者的一个理由。“应当建立第三方支付机构与医院的结算关系。”一位健康险负责人表示。

　　补充医保基金管理模式“交锋”

　　由于医疗保险基金实行属地管理，各地的医疗保险层次、管理模式有所不同。

　　比如上海市的补充医疗体系，就由多层次构成：城镇居民医疗保险、小城镇（郊县）居民的补充医疗保险、外来务工人员的医疗保险、工会互助医疗保险（半政府性质）以及一些行业自己组织的补充医疗保险资金。