关于优化商业医疗保险理赔流程的思考

向日葵保险网

[导读]：随着城市医疗水平的提高，人们医疗保健消费支出的比重上升，购买商业医疗保险的需求得到激发，同时人们对于如何选购医疗险也予以了越来越多的关注。

　　一是统一医学编码。比如，对于疾病编码都实行美国版本的ICD（国际疾病分类编码），美国版的ICD由美国国家健康统计中心、美国疾病控制中心、和美国老年保险中心联合编制和维护。从2015年10月1日起，全美医院都必须使用美版ICD-10编码。对于服务编码采用“医疗通用程序编码系统”（HealthcareCommonProcedureCodingSystem简称HCPCS），HCPCS编码最为熟知的是其一级“目前使用医疗流程术语”编码（CurrentProceduralTerminology，简称CPT）。1983年开始，美国老年医疗中心开始使用CPT代码对老年保险（Medicare）进行记录和报销，CPT编码逐渐也被保险公司所采纳，成为医疗系统互相沟通的标准。

　　二是标准化单证。美国商业健康保险行业为了统一数据采集，编制了HCFA-1500和UB-92，HCFA-1500，医疗保险索赔表（HealthClaimFormOfAmerica）是美国商业健康保险业务中最常用的表格（主要信息包含患者基本情况、医疗保险、医疗诊断和医疗服务项目等明细内容），全美国所有医疗机构的账单都必须统一使用该表格。

　　三是数据交换标准化。定义数据交换时的标准结构与数据格式，有利于实现保险公司与医疗机构、社保部门、行业平台等进行数据共享和流程对接。1996年美国实施的《健康保险流通与责任法案》（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，简称HIPPA），对医疗健康产业多个方面（包括医疗信息安全、医疗隐私、健康计划识别、第一伤病报告、病人识别等）进行规范，强制要求健康信息传递的统一标准格式。当保险公司客户到医疗机构就诊后，信息传递到清算中心（社会第三方机构），清算中心按照HIPAA规定的健康信息传递的统一标准格式进行数据电子化转换，再传送到保险公司，保险公司进行客户验证和理赔确认，反馈到清算中心，清算中心再向医疗机构发送确认信息，客户可实现出院的即时结算。

　　三、我国商业医疗保险优化理赔的探索和发展建议

　　（一）商业医疗保险优化理赔的探索

　　近年来，随着信息化、互联网、大数据等技术的发展，保险公司不断探索和优化商业医疗保险的理赔流程，提升客户服务体验。

　　一是与医疗机构的系统对接。一些保险公司寻求与医疗机构实现信息系统对接，以实现客户出院即时结算，在这种模式下，保险公司需要与各家合作的医疗机构实现系统对接，接口开发成本高，合作的医疗机构有限，推广难度较大。一些保险公司在高端医疗保险通过建立网络医院，实现客户在出院时的即时结算。