关于优化商业医疗保险理赔流程的思考
向日葵保险网
[导读]：随着城市医疗水平的提高，人们医疗保健消费支出的比重上升，购买商业医疗保险的需求得到激发，同时人们对于如何选购医疗险也予以了越来越多的关注。
二是与社保机构的数据交互。一些保险公司利用大病保险与基本
医保系统对接，在这个基础上实现商业医疗保险的即时结算，目前在少数地方试点开展。
三是探索异地申请理赔。有些保险公司利用机构网络优势，接受客户异地就医后在就医地的医疗费用申请（一般是开展部分窗口），避免返回参保地申请理赔。
四是利用新技术实现简化理赔流程。通过公司官网APP或微信公众号，由客户对理赔申请材料进行拍照上传（免去到保险公司柜面申请理赔环节），保险公司进行理赔审核后进行报销支付。
（二）下一步的发展建议
虽然保险业进行了积极探索，取得了一定成效，但由于保险行业总体与医疗机构、社保机构尚未实现系统对接和数据交互，保险公司无法在第一时间获取客户医疗信息，目前，客户出院即时结算覆盖面还不够广、涉及人群还不够多，商业医疗保险全面实现即时结算有待各方面的进一步完善。
1.建议制定全国统一医保数据交换国家级标准
2016年12月，《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）颁布，其中提出“逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供‘一站式’服务”。因此，建议加快医疗信息系统接口、医疗数据和“三大目录”的国家级标准化建设，用以指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构的系统对接，建立医疗数据共享机制，这将有利于减少商保客户就医垫付压力，优化理赔流程，简化理赔手续，改变传统保险被动式的服务理念和传统理赔服务模式，通过系统对接和数据交互，加强保险公司对客户整个医疗行为进行实时监控和医疗费用智能审核，减少不合理医疗费用支出。
2.建议做好医保信息安全和开放的均衡
目前，各地医疗机构信息系统差异大，逐一对接成本高，保险公司主要通过与基本医保进行系统对接来实现即时结算，这种情形下，系统对接主动权掌握在基本医保部门。从了解情况看，基本医保主管部门一般以《
社会保险法》第八十一条提出的“社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露”为由，认为基本医保系统与保险公司系统对接，可能存在信息泄露和客户隐私保护风险，不愿意系统对接。因此，建议对《社会保险法》关于个人信息保密作出明确司法解释，允许将必要的参保客户信息用于基本医保与保险公司的系统对接交互，以实现大病保险、商业医疗保险的即时结报。
