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上海职工补充医疗互助保障计划
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[导读]: 为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施,发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法,特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划(试行)》(以下简称本计划)。

  第七条首次投保执行30天免责期。免责期后的治疗开始日起至治疗结束,基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付医疗费用之后,本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。

  第八条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:

  1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。

  2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。

  第九条门诊大病治疗互助性补充医疗保障金的给付标准:统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付互助性补充医疗保障金。

  第十条补充医疗保障金的最高给付限额:在保障期内补充医疗保障金无给付次数的限制,但累计最高给付限额为四万元。当达到最高给付限额时,保障责任终止。

  第十一条被保障人在保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金。若保障期满10天内续保,则分别按各自的保障期计算,给付补充医疗保障金。

  第十二条保障期满保障责任即告终止。

  第十三条被保障人在保障期满后十天内续保,取消30天的免责期。保障期满十天后续保仍须执行30天免责期。

  第十四条以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:

  1、被保障人在投保前或在投保后30天免责期内开始治疗的整个疗程的医疗费用;

  2、保障期满一次治疗期还未结束且未续保,超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用;

  3、工伤、职业病的医疗费用;

  4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

 

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