保险公司在与医保部门的合作中处于较被动的地位，难以有效参与过程管理，往往只能被动接受基本医疗经办机构提供的医疗费用分割单，无法对客户和医院的医疗行为进行有效的监督和管理。并且，起付线、封顶线、人均交费额难以做到根据当地社会平均工资及时调整，造成本该由基本医疗保险承担的责任不断进入保险公司的保障范围。因此，目前山东契约式补充医疗保险业务赔付率大多都在90%以上，加上其他经营成本，基本不盈利甚至亏损。

　　无独有偶，补充医疗保险在河北的发展也不是一帆风顺。河北保监局有关负责人告诉记者：“由于医疗费用的高速膨胀和医疗保险现存的体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大因素，导致了承保率低、赔付率过高，补充医疗保险经营一度难以为继。”

　　突破补充医疗保险困境

　　暂时的困境并不能否定补充医疗保险的存在价值，为使这一利国利民的事业持续健康发展，保定市劳动和社会保障局与中国人寿((601628行情,股吧))保定分公司在详细调研市场的基础上，出台了一系列的相关措施，使补充医疗保险走上了一条快速发展的道路。

　　据河北保监局有关负责人介绍，由于医疗保险市场不规范，医疗机构的利益驱动，使得医保监察工作举步维艰。为整肃医疗服务环境，市劳动和社会保障局与国寿公司还相继推出了有奖举报制度、联合建立医保监察大队等相关措施。市劳动局成立医保监察大队的同时，积极吸纳了国寿健康险部全员加入市医保监察大队，并同时声明保险公司健康险调查人员可以以劳动和社会保障局医疗保险监察大队的身份进行调查取证。为及时掌握患者住院治疗信息，防范和化解医疗道德风险，合作双方联合印发文件，要求定点医院和患者消费到5万元时必须向承保的国寿公司进行报案，否则不予受理。

　　作为具体的经营主体，中国人寿保定分公司健康险部负责人孟昭民介绍：“调查、理算、给付是遏制、降低经营风险的最重要的三道关口，在实际操作中，我们严格按照操作流程处理，坚决执行国家及本地医保政策，做精、做细，同时也要做到不惜赔、不滥赔。正是由于风险防范措施得当，在有效地降低了经营风险的同时，促进了补充医疗保险资金的合理运用，保障了补充医疗保险事业的稳健经营和可持续发展。”
来自：和讯保险