举案说法

　　在医疗保险中，如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付，且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务，则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。

　　邱伟

　　基本案情

　　2009年11月23日，投保人喻某某以自己为被保险人向保险公司投保了一份人身意外伤害保险，意外伤害保险金额为5万元，意外医疗保险金额为1万元，保险期间为一年。2009年12月14日，被保险人喻某某乘坐他人驾驶的电动自行车时，因电动自行车与李某某驾驶的汽车发生碰撞，造成被保险人喻某某受伤住院，花去治疗费28284.84元，并经鉴定构成十级伤残。经交警部门认定，汽车驾驶人李某某负此次交通事故主要责任，被保险人喻某某不承担事故责任。

　　事后，被保险人喻某某向保险公司索赔，要求赔付意外伤害保险金和意外医疗保险金共计6万元。保险公司以被保险人喻某某的伤残程度未达到保险合同约定的赔付标准，而其花费的医疗费已从肇事方获得赔付为由拒赔，遂诉至法院。

　　经查，被保险人喻某某与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷于2011年5月23日经法院组织调解结案，其支出的医疗费、误工费等各项损失均已获得赔偿。

　　法院审理

　　一审法院审理认为，原被告之间的保险合同依法成立有效。原告所投保的意外伤害保险条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”同时，还约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”。对照原告的残疾程度和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一审法院认定原告的残疾程度不符合保险合同所约定的残疾给付标准。而原告因交通事故所支出的医疗费用已经从其与交通事故肇事者李某某之间的机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿。由此，认定原告要求被告赔付残疾保险金和医疗保险金于法无据，遂判决驳回起诉。