人身保险中医疗费赔付可约定适用补偿原则

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[导读]：在医疗保险中，如果保险合同明确约定保险公司只对扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付后的余额部分进行赔付，且保险公司对该条款内容已履行明确说明义务，则保险公司在赔付时可以适用补偿原则。

　　笔者认为，尽管《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》有其天然缺陷和不足，但保险合同内容反映的是平等的民事主体之间形成的合意，在保险公司有证据证明其就保险赔付标准适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已按照《保险法》第17条向投保人提供保险条款，并向其履行明确说明义务的前提下，这一约定的赔付适用标准应当得到裁判机关的尊重和确认。

　　二、关于补偿原则是否适用于医疗费用保险

　　原告喻某某认为，其所支付的医疗费基于自己的人身发生意外伤害而形成的，而人的生命和身体是无价的。因此，损失补偿原则不适用于意外伤害医疗保险。被保险人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险公司主张保险理赔。

　　被告保险公司认为，双方订立的保险合同中对医疗保险金的赔付标准进行了明确约定。既然原告已经从肇事方获得了足额的医疗费赔偿，那么就不能再从保险公司获得该部分的赔付。

　　损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。损失补偿原则具有遏制赌博、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。一般认为，损失补偿原则仅适用于财产保险，而不适用于人身保险，其主要依据是《保险法》第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但该规定仅确立了保险代位权不适用于人身保险，并未排除保险合同当事人就相关事项进行特别约定的权利。

　　由于人身保险中的人身意外伤害保险或者健康医疗保险中的医疗支出部分，其目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生之前的经济水平，具有明显的补偿性质，而且医疗费用是可以客观计算出来的，可以约定适用“损失补偿性原则”。这在中国保监会2006年出台的《健康保险管理办法》也得到了体现，该《办法》第4条即规定：医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。