中国人民健康保险公司承办大额补充医疗保险业务的情况问题及建议
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[导读]： 作为一家专业健康保险公司，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人保健康）自2006年以来，积极参与承办与政府基本医疗相配套的大额补充医疗保险，并将其作为公司发展的重点业务，取得积极成效，覆盖面迅速扩大，社会效应逐渐显现。
三、取得的成效
（一）有效发挥商业保险补充作用，弥补基本医疗保障偏低的不足。几年来，人保健康通过承办大额补充医疗保险业务，累计为2100多万名城乡群众供了社保封顶线以上的医疗费用保障，保障额度近27000亿元，有效解决了基本医疗补偿偏低的问题，尤其是缓解了大病人群“因病返贫、因病致贫”问题。
（二）协助政府提高社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。人保健康在承办大额补充医疗保险的同时，将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗领域，协助政府提高了基本医疗管理效率，尤其是提高了基金使用效率，一定程度上减少了基金超支问题。同时，依托人保健康的专业技术、服务设施和人才队伍，缓解了政府机构人员压力和财政支出膨胀问题。如广东湛江社保局已将医疗服务巡查工作全部委托给人保健康负责，解散了原来招聘的巡查队伍。社保部门也可以从具体事务中解脱出来，集中精力从事医保监管和指导工作。
（三）运用保险机制促进医疗行为的规范。人保健康吸收国外“管理式医疗”的先进理念，借助政府支持和帮助，并利用积累的保险客户资源和商业机制，与医疗机构合作，积极介入被保险人就医过程，监督、控制医疗机构的不合理医疗行为，降低医疗成本，规范医疗管理，取得明显成效。如2006年人保健康承办浙江台州城镇职工大额项目后，通过动态预警、密集巡查、诊疗干预等专业技术手段，使当地平均住院费用从2005年的13,314元降低到2006年的11,994元，下降11％。
（四）利用健康管理技术改善被保险人健康状况。几年来，人保健康一方面通过整合医疗资源，在业内率先建立遍布全国的合作医疗机构网络，为客户提供就诊预约、导医导诊、异地转诊绿色通道等多项特色就医服务；另一方面，通过开展以疾病预防为重点的健康管理，有效降低了被保险人慢性病发生率，改善了被保险人健康状况。
（五）有效带动公司业务发展。在取得良好社会效应的同时，人保健康也树立了自身专业健康保险公司的品牌形象，积累了大量客户信息，并借助大额保险业务平台延伸了业务领域。
四、存在的问题
（一）政策尚不明晰，市场空间得不到有效扩展。一是虽然大部分地区已经建立了城镇职工大额补充医疗保险制度，但缺乏国家层面明确准许商业保险公司介入的依据。新医改方案虽积极提倡，但还需有关部门出台具体措施。二是在城镇居民和新农合领域，国家层面尚无要求建立大额补充保险制度的政策依据。在已经建立的地区，还存在资金来源的问题。
（二）市场竞争压力较大，影响公司可持续发展。大额补充医疗保险专业化程度高、经营成本投入大，社会敏感性强。部分保险公司将此类业务作为开拓其他业务的敲门砖，不计成本和自身能力，采取低价竞争策略，拉低了市场整体的费率水平，不利于该类业务的持续发展。一是可能影响专业能力建设，承保后服务管理不到位，引发参保人员投诉；二是可能出现巨额亏损，导致业务发展难以为继，给当地政府和人民生活造成被动。这些问题均会破坏政府和社会公众对保险业的信任度，制约市场的长期健康发展。
（三）创新医保合作机制缺乏政策支持。医疗保险尤其是政策性医疗保险需要与政府部门和医疗机构建立良好的合作关系，充分调动他们支持保险公司开展风险管理的积极性。但在与政府建立风险共担、利益共享机制后，如出现结余需要向政府返还，不完全符合关于不允许向客户进行利益返还的保险监管规定，存在一定的合规风险。与医疗机构建立合作机制时也存在类似问题。
