(一)立足保险主业的原则。健康管理的技术和服务方式多种多样,但是作为健康保险公司在选择整合外部服务资源,或者自主构建服务项目时,一定要立足保险主业本身,即所开展的健康管理服务必须有助于发展保险业务,控制赔付支出,切忌定位模糊,为做健康管理而做健康管理,以至于将健康管理和健康保险做成了两个独立的业务领域,成了没有结合点的“两张皮”。
(二)成本与收益相匹配的原则。专业健康保险公司因为经营领域受限,业务风险管控难度大,且普遍处于“求生存”的创业初期,财务压力显着。在费用极其紧张的情况下,开展健康管理服务就更应该坚持成本与收益相匹配的原则。某些健管服务看似简单,但如果大范围实施,实际所需的人力物力成本却不小。以建立客户健康档案为例,因为各家医院、体检机构的体检报告格式不一,很难实现直接的数据交换,若想在所有承保客户中开展此项服务,仅录入体检报告及复核环节的人工工作量就颇高,而此项服务所能够带来的收益(如客户满意度提升、降低赔付等)却难以与成本相匹配。
(三)服务差异化的原则。健康管理服务的供给与任何产品的供给一样,应针对不同的目标客户群而有差异化。健康保险公司在向客户提供健管服务时,更要结合保险业务的特点做进一步细分。例如,慢性病管理是维护健康状况,控制医疗费用支出的一种有效手段,但是对于保险公司而言,患慢性病的人群恰恰是高风险客户。在核保自主权较高的个险渠道,应该在核保环节就予以风险筛选(如加费、免责或拒保等),而非承保后再被动地通过实施慢性病管理进行风险控制。但在社保补充业务领域,承保人群是无法挑选的,此时根据既往赔付历史将慢性病人群挑选出来,进行有针对性的慢性病管理,则能起到降低赔付的作用。
模式建议
根据上述原则,结合目前健康保险的内外部环境,或可从如下几个领域推进健康保险和健康管理相结合的模式实践:
(一)针对社保补充业务中特定疾病客户群的慢性病管理服务。如上所述,此类业务的承保人群是无法挑选的,因此通过切实有效的健康教育、健康提示、行为干预等一整套慢病管理服务,一方面可以有助于控制医疗费用支出,展现专业健康保险公司的风险控制能力,另一方面还可以提升患者的满意度,并进而促进与社保部门的合作关系,将此类业务的人际关系型维护模式逐步演变为专业健管技术型维护模式,进一步增强此类业务的稳定性,从而达到患者健康得改善、社保部门声誉得提升、商业保险公司利润得提高的三赢局面。
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