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专家分析商业医疗保险的给付原则
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[导读]:商业寿险公司医疗保险是一种经济保障制度,只是对未来风险的一种经济补偿,并非盈利手段,所以重复保险不应该得到重复理赔。商业寿险公司医疗保险适用补偿原则。避免医疗保险理赔争议和纠纷的主要措施是完善条款、明确告知、慎重选择保险等。

  一、商业寿险公司按照补偿原则对医疗费给付的几种情况

  除定额给付性质的医疗保险外,投保人、被保险人或其受益人索赔医疗费用时,应提供医疗费用的原始票据;若客户提供不出原始票据,则需要提供原始票据的复印件,但同时需出具票据收取单位的分割单,以证明原始票据的归属及报销金额数,这时,商业寿险公司再依据条款的有关规定给付保险金。具体情况有以下几种:

  1.享有社会医疗保险的,根据社会保险优先于商业保险的原则,应该先由社会医疗保险支付后,商业寿险公司对剩余部分医疗费进行理赔,申请时需提供医疗费用的原始发票。

  2.对于第三者责任,如交通事故、他人伤害等情况,根据《民法通则》的规定,应该由第三者支付医疗费用,剩余部分由受害人自己承担的医疗费部分(如交通事故判定书中确定受害人承担30%责任),按照保险条款进行理赔。申请时需提供交通事故裁决书和医疗费用的原始发票或复印件(需由保存原始发票的单位或个人出具相关证明和支付医疗费的数目)。

  3.对于用人单位支付医疗费用的,申请时需提供医疗费用的原始发票或复印件(需由保存原始发票的单位出具分割单,注明已支付医疗费金额)。对于用人单位团体投保的,可以由保险公司给予理赔,申请时提供医疗费用原始发票。

  4.若在其他保险公司同时投保医疗费用保险的,被保险人应出具在其他公司的保险资料,原则上按照保险金额进行比例分摊,承担保险责任。如在其他公司已经理赔的,申请时需要提供医疗费用的复印件及票据收取公司出具的分割单。当然也可以在本公司先行理赔,根据被保险人声明,向其他公司提供分割单。即使本公司不予赔付,也需注明。

  5.如在本公司其他系列同时投保医疗费用保险时,原则上参照第4条执行。但也可以根据客户需求,在任何一个系列先予理赔。

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