投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 深度评论 > 正文
保险医疗集中监管审核初探
向日葵保险网
[导读]:保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量,还能遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费,促进社会的和谐稳定。
  2。从保险医疗的现状看集中监审的必要性。保险医疗资源分散、管理分散,与医院难以形成平等对话;医疗监审专业人才缺乏,对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材无法事前介入进行实质性干预,面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策,对住院医疗费用只能是事后审核,实际上就是保险人和被保险人“分账”了;住院医疗费用的“预付制”,为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件,使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。

  3。从医疗消费状况看集中监审的迫切性。目前医院普遍实行经济责任管理,医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩,加之高价药品、高值耗材“回扣”高,促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强,虚假、过度和浪费集中到了保险医疗。只要是有保险的伤病人,《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用,保险消费者无可奈何。对虚假、过度、浪费的监管缺失,是引发医疗纠纷的导火索,伤病人、保险人、被保险人、办案人、医院之间的矛盾时有发生。保险医疗集中监审,能及时协调处理各方矛盾,有利于维护医疗消费者权益。

  人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔,是一个复杂的系统工程,具有时间跨度长,需要费用大,涉及部门多,处理难度大,赔偿标准不一,办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源,集中监管人才优势,有效提高人伤案件的专业处理水平,有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费,需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看