（一）逆选择

　　所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差，难以为继。

　　（二）道德风险

　　所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人，在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30%.欺诈的存在严重损害了具有诚信的广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。

　　由于健康险不同于其他保险的特点，同时在我国健康险基本是买方市场，对保险公司经营健康险而言，风险管理和控制是非常重要的，只有通过提高风险管理水平、加强风险控制措施才能产生经营效益。

　　二、健康险经营风险防范策略

　　就目前而言，医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势，加之政府有关部门的监管重点尚局限在基本医疗范畴，医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无成本控制和监管约束，因此，在团体自身利益的驱使下，以药养医、以费养医的情况普遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中，背离了基本医疗制度的基本原则，基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低，使基本医疗保险制度在实际执行中，一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致，因此基本医疗保险保障范围的放宽均会使健康险的风险进一步加大。

　　在目前健康险市场主要是买方市场的情况下，部分被保险人在投保环节“隐瞒病史、告知不实”；如果被保险人的受保障程度过高，在理赔环节被保险人可能在医疗服务提供方的配合下“无病看病、小病大养”。上述情况导致无论是保险给付人次，还是保险给付次均金额均高于实际发生水平，使得健康险核保核赔具有相当大的技术难度。但也正因为如此，加强对健康险的风险管控也就更加具有实际意义。在美国，有95%经营健康险的公司采取了风险管控，健康险管控的成本效益从1995年的1美元的投入带来7.59美元的回报提高到1998年的1美元的投入带来11美元的回报。针对国内健康险的市场环境，应采取以下风险管控策略。