（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。有前款所列行为之一，情节轻微，尚不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。”建议将上述有关法律条文列入健康险条款和与医疗机构签订的合作协议中，对于具有欺诈目的者予以事先的违反承诺代价的告知。同时还应加大宣传力度，加强与执法部门的合作，依法惩处保险欺诈者，以警戒潜在的欺诈者。此外，可以通过保险行业协会建立欺诈黑名单，共享信息，堵塞漏洞，维护行业利益。

　　（二）机制设计的科学性

　　在国内现行健康险的经营管理中保险人和医疗服务提供者之间尚未建立实质意义上的合作，缺乏利益共享的激励机制。保险人应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，通过签订权利义务对等的合作协议选择定点医院，结合实行对定点医疗机构的年度评议制度，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地高额补充医疗保险业务的开展并借助基本医疗管理机构的力量，重点加强对非营利性医疗机构的管理介入，逐步建立起竞争淘汰机制。通过上述综合措施，探索保险公司与医疗机构的合作框架，对于健康险业务的顺利开展，实现多赢的局面至关重要。

　　荣获1996年诺贝尔经济学奖的英国经济学家詹姆斯。莫里斯开创了委托——代理理论的研究模型。信息经济学主要分析信息不对称条件下的委托——代理关系中的问题，探讨委托人和代理人如何通过合同的形式明确双方的权利和义务。一般来说委托人不具有信息优势，而代理人反之，如果对代理人不加限制会损坏委托人的利益。在健康险中，由于代理人（医疗机构）拥有信息优势，委托人（保险公司）无法对其进行有效的监督和行为约束，委托人面临道德风险。如何设计有效的激励制约机制，使代理人在符合委托人利益的前提下行事，是健康险业务得以顺利开展的关键所在。

　　可以通过在保险人与定点医疗机构的合作代理协议中约定提供优质合理的服务指标以及合理的赔付率指标，并且与医疗机构的利益挂钩；建立预警机制，即指当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例或接近平均住院费用、平均住院日时，定点医疗机构向保险人通报被保险人的基本情况，使拥有信息最全面的医疗机构成为保险人的代理人，对带病投保和投保后的欺诈行为予以有效的制约，避免因少数被保险人欺诈行为带来的费率上调对多数诚信投保人投保成本的增加，维护广大投保人的利益。定点医院的委托关系的建立，对于增加定点医院的信誉，提高其竞争力具有有益之处，也将在为其带来利益的同时产生约束力，从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。

　　（三）完善保险信息

　　在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务和健康核保、理赔调查来实现，核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人提供保险保障的过程。因此，核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。可以说，核保是公司第一道风险管控的关口，因此，应当完善投保单对被保险人的投保信息要素的采集。