经过了十多年的发展，重大疾病保险现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险人和投保人对于重大疾病的定义认识存在差异，客观上，也容易产生理赔纠纷。在理赔投诉中，涉及重大疾病险种的投诉所占的比重越来越高，并继续呈逐年上升趋势。据国内某大型保险公司统计，2008年全年，公司共接到理赔投诉案件245件，其中涉及重大疾病险投诉37件，占15.1%，到2009年，全司理赔投诉案件略有下降至202件，但涉及重大疾病险投诉量大幅上升至58件，占比大幅攀升13个百分点至28.72%。

　　一、重大疾病险投诉纠纷原因分析

　　从该保险公司接到的重大疾病投诉纠纷看，涉及投保人对重大疾病险的承保范围的误解有31件，占53.45%；代理人销售误导9件，占15.52%；投保人未尽告知义务8件，占13.79%；其他涉及理赔时效、金额异议等共10件，占17.24%。

　　（一）投保人对重大疾病险的承保范围的误解易引发纠纷

　　案例：投保人邢某于2007年8月4日在某保险公司为其女儿郭某购买了5份两全保险并附加重大疾病险。2009年12月13日至2010年1月8日，被保险人郭某因原发肾病综合症（肾炎型）在北京儿童医院住院治疗，2010年2月18日，被保险人身故后，邢某向公司申请理赔。公司在接到理赔材料后即展开深入调查，经调查认为该案件在身故理赔保险范围之内，但就重大疾病理赔而言，不符合保单条款中的重大疾病终末期肾病（附加险条款第十三条第六项）的定义。保单中所定义的终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。结案后受益人不接受我司按疾病身故给予赔付，认为，“终末期肾病”的理赔依据是该重疾的诊断结果，而非诊断标准或治疗方式。客户认为被保险人年纪小，不能进行透析，故我司应按重大疾病给予理赔。

　　理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致，但同一疾病有轻有重，而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度，才可予以赔付。

　　重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品，其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件，甚至除外责任。例如在临床医学中，一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断，但是，某种疾病处于不同的阶段，其对整个身体的影响可能截然不同。如部分原位癌，虽然也称为“癌”，但它的治疗和预后与其他阶段的恶性肿瘤大为不同，大部分均可临床治愈，必须能真正体现重大疾病保险的宗旨与意图，合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”，被保险人因此而得到的补偿才是合理的、公平的、有依据的。

　　（二）、代理人销售误导易引发纠纷

　　案例：客户钟小姐于2009年9月底投保某重大疾病保险，年缴保费2828元，基本保额7万。11月底钟小姐来司投诉，称业务员在讲解保险责任时说如果发生保险事故，能获取30万元的最高赔付，但现在仔细看过保险条款后，发现该保单最高赔付只有14万元，与业务员当初承诺的不相符，认为业务员存在欺骗行为。