由此,商业医疗保险的市场定位为:
第一,人群范围上的定位。为社会医疗保险范围之外的人群提供医疗保障,承担社会医疗保险没有能力覆盖到的社会成员的医疗保险责任。据有关部门测算,新制度全面实施后,政府主办的社会医疗保险的覆盖面有可能增至3亿人,这样,我国仍有8亿人不在社会医疗保险范围内,如一些“三资”企业、私营企业的员工以及个体户、青少年、农民等。商业医疗保险应该对这些社会成员提供包括基本医疗的医疗保险。提供的形式可以是津贴型,也可以是费用型
。第二,医疗费用上的定位。用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费及职工个人负担部分。新的医疗保险制度规定,基本医疗保险费用由单位和个人共同负担,且实行社会统筹和个人账户相结合的制度,即基本医疗保险参保职工的门诊和住院费用分别由个人账户和统筹基金支付,统筹基金在支付职工的住院医疗费用时每次均有一定的起付线和自付比例,统筹基金每年还有一个支付限额,俗称“封顶线”。因此,对职工来讲,除了在职职工要缴付本人工资2%的保险费外,职工个人可能发生的医疗费用支出还包括:
(1)个人账户不足以支付当年的门诊医疗费造成的额外支出。
(2)住院费用中的免赔额和20%的自付比例造成的医疗费支出。
(3)住院费用超过支付限额部分造成的职工个人自付。因此,商业医疗保险可以为基本医疗保险的参保职工提供最高限额以上医疗费用及个人负担的费用比例的保险服务,以便进一步减少或转嫁单位和职工个人的风险。
第三,医疗服务内容上的定位。扩大医疗保险的保障项目范围,提供社会医疗保险规定范围之外的检查、治疗、服务、用药和病种保险。商业医疗保险可以针对社会医疗保险的不保项目,如核磁共振、伽玛刀、特殊病种等提供服务。此外,商业医疗保险还可为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴,使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗,如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术等。
商业医疗保险提供的保险金额比社会医疗保险更高(如更高的床位标准和人均费用标准、更长的住院天数、额外津贴等)、提供的医疗服务比社会医疗保险更好(如优先就诊、连锁式的在一地投保在全国都能就诊等)、提供的医疗水平(如专家诊治、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术等)也会比社会医疗保险更高。总之,商业医疗保险可以提供更高的医疗保险,以满足人们日益增长的医疗需求。提供的形式可以是津贴型或费用型险种,可以是“补充保险”,也可以是“再保险”。
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