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新法下四大四大理赔难题将破解
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[导读]:新《保险法》正式实施。本次《保险法》的修订相对全面,重点强调和维护投保人、被保险人和受益人的合法权益,也对保险公司的风险管理及合规经营提出更高要求。

  比如中意人寿在一起重大疾病赔付案件中,以最快速度在24小时内做出理赔决定并向客户及时支付了保险金。中意人寿理赔中心在收到客户家人的索赔申请后,马上开启绿色通道,派专人快速办理。次日理赔中心与主治医生面谈了解客户病情,确认病情符合保险合同约定的重大疾病深度昏迷的赔付条件。中意人寿当天即做出赔付重大疾病提前给付保险金十万元的决定。

  合同条款免责条款不明示不生效

  案例:去年某地一家货运公司的汽车在高速公路发生了交通事故。经交警认定,该公司的司机负全责,损失为34500元。由于货运公司早在一家保险公司为所有的车辆投保了机动车辆险,因此赔偿之后货运公司就向保险公司提出理赔申请。可是保险公司经过调查,认为该公司驾驶员在事发时还是实习驾驶员。保险条款白纸黑字规定,实习驾驶员产生的损失保险公司不赔,况且交通法规也明确规定,驾龄未满一年的驾驶员不得开车上高速。因此,保险公司做出拒赔决定。但货运公司表示保险公司未告知有这一免责条款,起诉到法庭。

  新规:新《保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

  解读:由于保险合同多为格式条款,客户没有仔细阅读,有些保险代理人故意宣传保险产品好的一面,而将免责条款一笔带过,误导许多保户,出险后产生许多纠纷。保险营销员在销售过程中应向客户提供保险条款、投保提示等等相关文件,并就其中的内容尤其是免责条款等向客户做详细、明确的解释。客户完全了解合同条款和相关约定后,应以书面形式签名确认,方可签署投保申请书。同时,保险人承保后,应进行客户回访,进一步防范销售误导的发生。

  观察期内引入临时合同进行保障

  案例:去年李某为自己投保了某保险公司的健康险及附加住院费用保险,投保2个月后李某因肠胃疾病住院治疗。病愈出院后,李某来到保险公司申请理赔。保险公司表示因为李某病发时间在保单生效后90天内的观察期内,保险公司不予赔付。

  新规:修订后的《保险法》规定:“依法成立的保险合同,自成立时生效。”而考虑到保费交纳与保单正式生效之间需要必要的核保环节,新《保险法》也规定:“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”

  解读:针对新《保险法》中有关“保险合同成立时间与效力”问题的新规定,中国保险行业协会鼓励寿险公司引入“临时合同”这一特殊处理规则。保险公司可以根据实际情况,在投保人支付首期保险费起至同意承保,或发出拒保通知书并退还保险费期间,为消费者提供临时保障。

  “临时保障”的做法也是国外保险法中的一个特殊处理方式。比如在美国,保险公司通常会在被保险人等待批准合同的期间,向其提供一份临时保险合同,保护被保险人和受益人的利益。

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