四是参与主体多，风险因素复杂，需要建立病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查“三位一体”的医疗风险控制机制。健康保险除保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府医保部门，参与主体更多。同时，健康保险经营受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大，被公认为世界性难题。如果只是按照传统、单纯进行事后的医疗费用审核报销的做法，难以有效控制各种不合理医疗行为，经营风险很大。只有将医疗风险控制的关口前移，在客户发生疾病前加强健康教育和疾病预防，降低疾病发生率，并对客户就医过程进行全流程、全方位的监控，在此基础上建立病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查“三位一体”的医疗风险控制机制，才能实现对医疗风险的有效管控，控制不合理医疗行为，提高健康保险的经营成效。

　　五是理赔发生频繁，运营成本高。随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。统计数据显示，2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。同时，我国医疗保险的理赔发生率为6~8%，其中企业补充医疗保险业务高达25~30%，远远高于人寿保险0.3~0.4%的水平。这表明健康保险的理赔非常频繁，也决定了健康保险的经营主体在初期就需要在理赔、客户服务等方面投入大量的人力和物力，运营成本高。

　　六是健康保险经营初期投入大，盈亏平衡周期长。从人寿保险的经营规律看，人寿保险公司需要7~9年的时间实现盈亏平衡。而健康保险经营初期投入更大，医疗风险管控难，运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期更长。

　　健康保险的经营特点和运营管理模式，客观上决定了必须将健康保险作为与财产保险、人寿保险不同的领域，建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，走专业化经营的道路。

　　目前，健康保险发展存在的主要问题，首先是对健康保险重要性的认识不够到位。新医改方案明确指出要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，要“积极发展商业健康保险”，并强调“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。但在具体实施过程中，少数部门和地方政府对新医改方案的理解和政府职能与定位的认识不够准确，对健康保险在建设多层次医疗保障体系中的作用认识不够到位，习惯于由政府自己办理各类医疗保险，排斥商业健康保险机构的参与。同时，一些地方政府过度提高基本医疗保险的保障水平，客观上挤占了补充医疗保险和商业健康保险的发展空间，制约了健康保险在服务我国多层次医疗保障体系建设中功能的发挥，这种做法不符合新医改方案强调的“保基本”原则，也是难以持续的。