（二）与理赔相关的外部环境有所欠缺

　　1.对健康教育不够重视

　　人们购买健康保险的普遍心理是出险后能够从中得到高比例的补偿。发生了意外、疾病，并且得到了理赔款，参保人的心理才会感觉平衡。其实这种心态违背了健康险的真正意图。只有引导参保人重视其健康状况，自觉、有效地去防范风险，才能提高人群的健康水平。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中指出：把维护人民健康权益放在第一位，注重预防、治疗、康复三者的结合。健康教育是健康保险公司的责任，而在实务中，健康知识教育和健康评估还是停留在表面，并没有真正深入到参保人员当中，不能使其认识和关注自己健康状况，故不能对其健康的改善带来实质性的效果。

　　2.医院在某些方面不能给予支持

　　医院与保险公司之间应该是合作关系，医生对于用药方面具有权威性。可是由于种种原因，医生对于保险公司的调查和疑问不给予配合和帮助，拒绝回答参保人员的一些用药情况以及药品的价格问题。这使得保险公司处于被动的地位：对于诊疗方面不能和医院一样专业，对一些药品的性能不甚了解，不能清楚地知道参保人员的治疗是否合理，用药是否在医保范围内。于是，在理算的过程中，一方面要保证客户的最大利益，另一方面又要维护公司的正当利益，要赔得有理有据就显得十分困难。

　　二、导致理赔工作存在问题的根源分析

　　（一）健康险理赔准则较难形成的根源分析

　　1.药品报销范围不统一

　　以河南省为例，医保统一使用的是河南省劳动和社会保障厅2005年省直版的《河南省基本医疗保险和工伤目录及诊疗项目》，许多药品有待及时更新，而且各地市都根据本地的实际情况制定出自己的医疗保险操作方案和目录，如驻马店市城镇职工医疗保险处出版的《医疗保险操作指南》。虽然要使客户的利益实现最大化，省医保的报销比例整体来讲比地市的高些，但参保人员看不到省医保的范围，只能拿到当地的目录，于是，在省级理算过程中就出现了一些问题：如果按照省医保目录，自费药和诊疗比例的剔除就和当地的具体操作有出入，那么即使是为客户着想，客户还是觉得赔款明细无据可依。

　　2.大医院的强势地位

　　与国外一些地区的医疗保健市场大有不同的是，我国大部分医院都是公立的，保险公司和医院合作的谈判过程中，医院更加强势，更有决策权。与商业保险公司合作不是医疗机构的义务，这就给保险公司对治疗情况的调查带来了困难。