（二）健康管理和承保制度不健全导致理赔难
1．健康体检的作用不能充分发挥
不仅是在承保时体检出现了问题，而且在做完了一次健康体检之后，健康管理的计划也不能很好地执行。健管大夫对进入慢病管理的人群的生活习惯给出指导性建议，并进行定期复诊，制定健康计划书，开出合理的膳食处方和运动处方。这些工作都可以做得很好，但是，健康管理往往就停滞在这个阶段，至于参保人员是否能够按照健康处方自我执行，后期的追踪和落实工作就十分欠缺了。于是，健康管理计划不能达到预期的实施效果。
2.承保口把关不严格
对于没有如实告知的被保险人，核保人员有义务尽快地核实清楚，不然就会给理赔工作带来不小的麻烦。“3.15”前夕，某公司理赔人员就遇到这样的纠纷：一个被保险人申请理赔，病历上显示的住院日期刚好是投保前一天的时间。当事人称不知道有人为自己购买了保险，虽然由于不以死亡为保险责任的合同不须被保险人亲笔签名，本人不知情还情有可原，但是，这个先出险后投保的“倒签单”行为居然顺理成章地发生了。被保险人就可以反问理赔人员为什么此种情况下也可以正常承保，于是，问题就暴露在理赔环节。
三、打造顺畅理赔工作的出路
（一）严格制度、专业理赔
1.药品、诊疗范围的统一
《意见》中已经提到，按照防治必须、安全有效、价格合理等原则，中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。这就对目录的制定、医生用药提出了很高的要求。笔者认为，第一，在制定的过程中，相关部门可以对自费药扣除规定再明确一些、具体些，以减少理赔过程中所产生的纠纷。第二，随着科技的日益发展，新药在不断的增加，这就要求目录及时吸纳新药，以给参保人员提供更全面的保障和服务。此外，理算过程中，住院定额（津贴）等类似险种，是按照住院天数来计算应赔付的保险金额。所以在住院天数的计算方法上，健康保险公司也要和医院保持一致，避免不必要的纠纷。
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