投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 其他 > 正文
意外伤害医疗保险是否适用损失赔偿原则
向日葵保险网
[导读]:“损失赔偿原则”是在财产保险领域理赔适用的主要原则,最早起源于海上借贷。从被保险人的角度而言,被保险人的财产发生保险事故,其根据财产保险合同从保险人处所获得的赔偿。
  审判

  东台市人民法院审理后认为:

  一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中国财保东台支公司投保的被保险人为原告周某的“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”和“附加学生、幼儿住院医疗保险”合同双方意思表示真实,保险品种均在中国保险监督管理委员会备案,内容合法有效,系有效合同。

  二、美好人生保险卡简介不是合同的组成部分。原告的保险单附有对于该保险产品介绍—美好人生保险卡简介,该简介与被告总公司在中国保险监督管理委员会备案条款并不一致。按照中国保险监督管理委员会文件保监发(2002)133号、保监函(2003)1076号文件精神,“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“附加学生、幼儿住院医疗保险”属于意外伤害保险,是单独成立的主险或附加险,已备案的短期意外伤害保险产品如果涉及除保险费率之外的任何一处变更,应视为与已备案产品不同的产品,需报保监会备案。该简介仅仅是被告作为宣传、推广保险产品的资料,并不是与原告法定代理人签订的合同,故认定简介不是保险合同的组成部分,该简介不能视为合同而对于原告具有约束力,双方并未就保险条款进行特别约定,双方签订的合同应当是被告总公司在保监督会备案条款。

  三、关于人身保险中医疗费用的赔偿性质,是适用补偿原则还是给付原则。《中华人民共和国保险法》规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。”该条款显然适用于所有种类的人身保险合同,包括意外伤害保险、人寿保险健康保险,说明我国法律规定人身保险不适用保险代位权,在法律上人身保险不具有填补损害的性质,即不适用补偿原则,而应当适用给付原则。

  四、原告索赔不必向被告提供医疗费用收据原件。由于引起原告伤害的交通事故的第三者责任险已经本院处理,医疗费用原件已纳入本院卷宗,原告已无医疗费用原件,根据被告总公司在保监会备案的合同条款,索赔申请人因特殊原因不能提供的,应提供法律认可的其他有关的证明材料。双方对于医疗费用的原件并无异议,原告使用医疗费用复印件向被告索赔符合保险合同规定的条件,被告以美好人身卡简介要求必须提供收据原件为由不予赔偿不当。

  五、原告要求被告给付意外伤害保险金500元的请求不予支持。由于原告提供的依据是交通事故的赔偿标准,赔偿应当是按人身伤害标准赔偿,应进行重新鉴定,而原告在开庭时已明确表示不申请重新鉴定,故该请求本院不予支持。

  六、原告要求被告承担逾期理赔利息损失的请求应予支持。《中华人民共和国保险法》规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人……保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被告作出错误的核定,造成原告的损失,应视同未及时履行义务,起算时间应参照《保险法》规定从核定次日的10日后起算,故原告要求被告承担逾期理赔利息损失的请求应予支持。

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百二十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条、第六十八条、第一百零七条的规定,于2006年10月27日作出(2006)东民二初字第486号判决:

  一、被告中国财保东台支公司于本判决生效后10日内给付原告周某意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元,并赔偿交通费30元以及逾期赔偿的损失(从2006年1月9日起以本金11925.50元按中国人民银行逾期贷款利率标准计算至本判决确定的给付之日止);

  二、驳回原告周某要求被告中国人民财产保险股份有限公司东台支公司给付意外伤害保险金500元的诉讼请求。

  被告中国财保东台支公司不服一审判决,向盐城市中级人民法院提起上诉,上诉认为,一审法院的判决事实适用法律错误,认为美好人生保险卡简介不是合同的组成部门与事实不符,且附加意外伤害保险及附加住院医疗保险是附加险,系补偿性质,要求二审依法撤销一审判决,支持上诉人的一审诉讼请求。

  二审法院经审理,查明中国财保东台支公司的上诉理由不能成立,确认了一审法院认定的事实。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,作出如下判决:驳回上诉,维持原判决。

分享到: