医疗费具体项目的审核

　　1、挂号费

　　从保险合同的角度讲，挂号费属医保政策规定中的自费项目，故保险人原则上不予承担此项费用。同时，对病历工本费、磁卡工本费等费用也不予承担。

　　2、门诊观察治疗费

　　（1）根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。

　　（2）伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。

　　（3）伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。

　　（4）对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。

　　（5）相关费用：经过允许的观察期间的护理费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑。

　　3、医药费

　　在审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》〔劳社部发（2004）23号〕所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析。在审核时原则上重点把握以下几点：

　　（1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。

　　（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。

　　（3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。

　　（4）《药品目录》中标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。

　　（5）经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的《医院制剂目录》，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。

　　（6）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。

　　（7）被列入《药品目录》中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。

　　（8）对虽在《药品目录》之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。

　　（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。

　　（10）各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。

　　（11）对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。

　　（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。

　　（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。

　　（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。

　　4、检查费

　　（1）检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。

　　（2）对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。

　　（3）对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：

　　A、应用正电子发射断层扫描装置（PET）。

　　B、电子束CT。

　　C、临床基因扩增（PCR）检验。

　　（4）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如以下设备：

　　A、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）。

　　B、核磁共振成像装置（MRI）。

　　C、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）。

　　D、单光电子发射计算机断层显像（ECT）。

　　E、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）。

　　F、彩色多普勒仪。

　　G、左心室超声三维彩色图。

　　H、动态脑电图仪。

　　I、超声胃镜。

　　J、直线加速器。

　　（5）检查加急费予以剔除。

　　（6）凡与病程记录无关的检查、化验，对临床伤情的诊断治疗没有价值的检查化验项目，无报告单的检查、化验所发生的检查、化验费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。

　　（7）对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。

　　（8）各类监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。

　　5、治疗费

　　（1）对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。

　　（2）对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。

　　（3）治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。

　　（4）应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。

　　（5）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。

　　（6）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。

　　（7）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对医保规定的自负比例部分，应予以剔除。