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会诊健康险 逆水行舟不进则退
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[导读]:2005年5月获准开业的平安健康,因为背靠中国平安金融集团的大树,成立之初就被戴上了无数光环。尤其在中国平安董事长马明哲眼中,平安健康是支撑公司发展的一大核心业务,并将成为平安未来的盈利增长点。
  单看增长速度,还不足以说明健康险发展的缓慢,而健康险在人身险总保费中的占比,则可以清晰地反映出健康险在中国人身险市场上的地位和在消费者的保险保障中扮演的角色。

  据上述同源数据显示,自2001-2008年,健康险占人身险保费规模的占比依次是4。35%、5。36%、8%、8。39%、8。44%、9。12%、7。62%、7。86%,8年的加权平均值为7。39%,远远低于国际成熟保险市场中健康险保费收入30%左右的占比。

  此外,2004年保监会批准的5张专业健康险公司牌照中,除一张仍待字闺中外,其余4家均已开展业务,但其总保费规模在健康险中的占比也十分有限。保监会的统计数据显示,2006年国内健康险的保费收入中,4家健康险公司的贡献占比仅为2。7%,2007年的占比不到10%,2008年最高为24%。

  自2002年后几年间,国内健康险曾出现高达46%的增速。2005年末,有机构就曾经做出测算,预计2008年我国的健康险市场将达到1500亿元—3000亿元的规模。但现实的结果却很残酷,2008年当年以超过50%的增幅才实现了586亿元的规模,远远低于之前的预期。

  这些数字直接传递出的信息是,近年来,健康险市场的发展状况并没有因为专业健康险公司的诞生而产生大的改观,市场寄希望于专业化公司的专业化经营,指引健康险市场走出发展迟缓的盘算几乎落空。

  众所周知,寿险保障的责任是生命保障,包括生存或者死亡,财险保障的是财产,而健康险的保障责任是疾病、住院、手术、护理等,与产寿险有着截然不同的性质和分工。

  以一直致力于健康险产业发展的慕尼黑再保险公司为例,在公司内部财险、寿险和健康险是完全独立运作的三个部门,可见其差异性。

  也正是由于健康险的特殊性,使其从产品的定价、销售、核保、核赔、风险控制,甚至信息系统等环节都与寿险迥异,也比普通的寿险业务更为复杂,因此专业化运作在国际上都是通行的做法。

  而国内,早在1996年,平安寿险就率先成立了医疗保险部,随后中国人寿泰康人寿、太平洋寿险、新华人寿等保险公司也先后在总公司成立健康保险部或医疗保险部。

  最终奠定了在国内以专业化公司的形式运作健康险的基础是在2002年。

  是年,国家有关领导曾连续两次对商业健康险做出重要批示:“逐步发展商业健康保险,把商业健康保险与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展社会、稳定社会。”

  2003年底,中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》,鼓励保险公司推进健康险专业经营。

  2006年6月,国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》(通称“国十条”)中再次明确提出,“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险,完善多层次社会保障体系。”

  “国十条”明确指出,商业保险是社会保障体系的重要组成部分,并要求加强对专业健康险公司等专业公司的扶持力度,促进商业健康险的发展。

  2006年8月,保监会正式颁布《健康保险管理办法》(以下简称“办法”),这是健康保险第一部专门化监管规章。而该办法首次统一了保险公司在健康险业务经营上的监管标准,其中专业化经营的基本思想贯穿始终,如设定经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等。

  就在这一阶段,健康险同时得到国家决策部门的高度重视,并在保险监管机构的引导及推动下,商业健康险的专业化经营已经被业界广泛认同。

  按照《办法》的规定,保险公司经营健康保险,应当持续具备七项条件,包括建立健康险业务单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保制度和理赔制度、数据管理制度和相对独立的健康险信息管理系统;并配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

  “七项条件”的合力约束下,等同于敦促健康险上演一场“独立运动”,而《办法》正是独立宣言。

  事实上,行业内也曾对所谓专业化的模式进行过论证。一位健康险业者告诉记者,包括寿(产)险公司中设立相对独立的专业职能部门,也是目前最主流的方式,如中国人寿。

  “选择这样的组织制度形式,是各保险公司权衡内外部环境的结果。这些公司的健康险专业经营理念基本形成,但基于目前健康险外部的政策环境及发展现状,不愿寻求突破,采取较保守的经营态度,虽然在公司内部有专门的部门和人员管理健康险,但仍多以寿险理念经营健康险及管理风险。”上述人士说。

  组织机构设置形式多样而复杂,还有以事业部或利润中心为目标设置的部门,或以社会基本医疗保障相关业务管理为主设置的部门。

  “寿险的成功是销售的成功,健康险的成功则是运营的成功,主要体现在对医疗网络的精细化管理和客户服务的差异化等,事业部或利润中心的架构,能够较好地保障健康险的专业化运营。”前述人士称。

  因此,这种形式可以实现独立核算,自主经营,还可以运用公司已有的销售渠道,拥有主要的专业风险控制人员(包括核保、核赔、医务管理等)和风险控制系统、作业流程;通常还可以自主开发产品,拥有独立的或与其他业务系列共用而功能相对独立的IT技术支持平台和数据库系统。

  但健康险业务只是事业部或利润中心的主营业务,并不是整个公司的主营业务。目前,国内友邦保险的意外健康险中心属于利润中心模式,泰康人寿建立的则是健康保险事业部。

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